Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

523 Capítulo 59 / Trauma Vascular a. Grado I: Desgarro de la íntima y/o trombo localizado menor a 10mm, contorno del vaso no alterado. b. Grado II: Desgarro o trombo mayor a 10mm. Contorno de la aorta no alterado. c. GradoIII:Contornodelaaortaalterado,pseudoaneurisma. d. Grado IV: Ruptura de la pared. La figura 59-2 representa un esquema de cada grado de com- promiso aórtico. Del punto de vista técnico, los abordajes vasculares más reco- mendables según el vaso comprometido son: • Esternotomía: Aorta ascendente, arco aórtico, origen de subclavia derecha, arterias pulmonares, tronco braqui- ocefálico. • Toracotomía anterolateral izquierda (tercer-cuarto espa- cio intercostal): Origen de subclavia izquierda. • Incisión longitudinal supraclavicular medial: arterias subclavias distales. • Toracotomía posterolateral izquierda: Arteria aorta torá- cica descendente. LESIÓN TORÁCICA PENETRANTE Es altamente letal y en general se presenta con inestabilidad hemodinámica que requiere exploración quirúrgica inmediata para reanimación y hemostasia. Las pautas del ATLS sugieren una pleurostomía precoz. La inestabilidad hemodinámica, características y débito del tubo pleural guiarán a la realización de una toracotomía de urgencia. LESIÓN DEL ARCO AÓRTICOY VENA CAVA SUPERIOR Después del control proximal y distal del arco aórtico se debe decidir cómo reparar. Las opciones incluyen reparación primaria, parche o reconstrucción con un injerto de inter- posición. Para las ramas del arco aórtico, la reconstrucción con injertos protésicos suele ser exitosa. Las lesiones penetrantes del arco aórtico son de elevada letalidad. Otras alternativas son la canulación femoral para reparación endovascular y el by pass cardiopulmonar. Las lesiones de vena cava superior deben repararse de forma primaria o utilizando un dispositivo venoso o parche protésico. LESIÓN DE AORTA TORÁCICA DESCENDENTE Tradicionalmente, ha sido una causa importante de morta- lidad en el trauma contuso. La mayor cantidad de muertes se produce en el sitio del accidente. El angioTC es la imagen diagnóstica de elección para los pacientes que logran sobrevivir. El manejo con control estricto de la presión arterial ha reducido significativamente el riesgo de rotura. Las técnicas endovasculares hanmejorado la supervivencia y la instalación de endoprótesis aórticas han reemplazado a la cirugía abierta como modalidad de tratamiento de elección. Actualmente, todos los pacientes con un diagnóstico de lesión de aorta torácica son candidatos para reparación endovascular. El angioTC no sólo es de utilidad para el diag- nóstico, sino que permite además planificar la cirugía endo- vascular midiendo los diámetros y largos necesarios para las endoprótesis. Las lesiones quirúrgicas de grado 1 y 2 pueden tratarse sin reparación con bajo riesgo de progresión a aneurisma o rotura. La anticoagulación y uso rutinario de antiagregantes en estos pacientes aún está en discusión (Teixeira, DuBose, 2017). La mayoría de los traumas vasculares abdominales serán de tipo penetrantes, alcanzando una mortalidad del 20- 60% (Kobayashi, 2016). En el estudio será posible encontrar hemorragias intraperitoneales, hematomas retroperitoneales expansivos, hematomas mesentéricos, transección con hemorragia o trombosis de vasos viscerales (España y otros, 2017). En los traumas abdominales cerrados, las lesiones vasculares ocurren por desaceleración, trauma directo anterior o trauma directo posterior (columna), generando lesión intimal, trombosis y desgarros en el mesenterio. La mortalidad intrahospitalaria oscila entre un 30-80% en lesiones de aorta abdominal y 65% si se compromete la vena cava inferior (España, Rubio, García-Prieto, & Cubo, 2017). M CLÍNICA La presentación clínica depende del tipo de lesión y de su contención o no por tejidos adyacentes (Kobayashi, 2016). En los traumas abdominales, al igual que los otros traumas vasculares, será posible evaluar las lesiones según si presenta signos duros o blandos. Los signos duros también harán referencia a la presencia de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, disminución de la perfusión cutánea, neurológica y nefrourológica, etc.). La localización de la lesión determinará síntomas según segmento afectado con signos blandos tales como el dolor abdominal (en caso de isquemia mesentérica) o elevación de la creatinina sérica por injuria renal aguda. En el caso de hematoma retroperitoneal, será frecuente su presentación con síntomas de shock asociados a un abdomen agudo (síntomas de irritación peritoneal). M DIAGNÓSTICO El estudio diagnóstico, en concordancia con todos los casos expuestos en este capítulo, se realizará en pacientes hemodinámicamente estables. Pacientes en shock requieren manejo inmediato en pabellón al igual que pacientes con heridas penetrantes. En forma análoga a otros segmentos corpóreos, el TC de abdomen con contraste es la prueba diagnóstica de primera línea dada su rapidez y buen rendimiento. El trauma vascular abdominal también se clasificará según el territorio comprometido. De esta manera, las lesiones de vasos abdominales se dividen en tres zonas con los siguientes límites y contenidos (Karaolanis, 2018): Abdomen