Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

522 Cirugía en Medicina General hematomas por lo que se deben extremar precauciones para evitar daño em nervios craneales. Se puede realizar un shunt temporal para evitar la isquemia cerebral durante la cirugía de arteria carótida común o interna, o mientras se realiza la reparación directa. En casos extremos, la ligadura es la única opción para controlar el sangrado. En casos excepcionales y con polígono de Willis indemne, se mantiene la perfusión cerebral, sin embargo, el riesgo de isquemia cerebral es elevado. Siempre es preferible la reparación carotídea más que la ligadura, aun cuando exista compromiso o déficit neurológico. El pronóstico, reparada la injuria carotídea, depende del estatus neurológico del paciente en la admisión. COMPROMISO ARTERIA VERTEBRAL Debido a su trayectoria a través del foramen vertebral, desde la sexta hasta la primera vértebra cervical, la exposición de la arteria vertebral es extremadamente difícil y pocas veces se consigue reparar. La ligadura o embolización son alternativas aceptables. COMPROMISOVENA YUGULAR INTERNA Las lesiones penetrantes aisladas de la vena yugular pueden tener manejo expectante, sin embargo, en general se debe explorar para manejar lesiones asociadas. Las lesiones yugu- lares internas unilaterales se manejan mejor con ligadura. En caso de lesión bilateral debe repararse una por el alto riesgo de congestión cerebral. Finalmente, injuria de las venas innominada, subclavia, axilar o yugular interna, pueden ser fuente de hemorragias severas. Todas ellas pueden ser ligadas si la destrucción es severa. En pacientes estables la conducta orienta a intentar repararlas (Teixeira, DuBose, 2017). Existe un capítulo completo dirigido al trauma torácico en este libro. En este capítulo se hará referencia netamente al com- promiso vascular en el contexto del trauma torácico. Las lesiones penetrantes de tórax generan hemotórax masivos frecuentemente (Rasmussen & Tai, 2018) que requerirán ma- nejo inmediato en pabellón. La lesión cerrada de aorta se asocia en un 70% de los casos a accidentes vehiculares de alta energía, correspondiendo a la desaceleración y compresión contra la pared torácica el principal mecanismo lesional (Mokrane, 2015). Estemovimiento de cizalla generará daño de la íntima en la arteria, provocando a su vez disección aórtica o transección del vaso. Su mortalidad alcanza un 80% antes de llegar a un hospital (Fox, 2015). CLÍNICA Los TV de vasos torácicos darán hemorragia y clínica de disección aortica, principalmentedisnea y dolor interescapular (Raptis, 2015). Al examen físico se podrá pesquisar signos de shock, diferencias de presión (y pulso) entre el brazo derecho e izquierdo, taquicardia, taquipnea, e isquemia de distintos territorios (Raptis, 2015). DIAGNÓSTICO El estudio inicial dependerá del estado hemodinámico del paciente. Será importante considerar que el paciente puede deteriorarse rápidamente, por lo que la sospecha y la acción precoz es fundamental. La inestabilidad hemodinámica es altamente sugerente de un cuadro de hemotórax concomitante. En el paciente estable será posible realizar estudios de imagen. La radiografía de tórax puede ser usada como aproximación inicial del cuadro. La tabla 59-3 describe los signos que con mayor frecuencia se podrán encontrar en una radiografía de tórax. Se requerirá estudio con otras imágenes generalmente, como el angioTC (Parry, 2015). Tabla 59-3. Signos radiológicos posibles de encontrar en TV de tórax • Mediastino mayor a 8 cm. • Relación mediastino/pared torácica mayor a 0.38. • Desaparición del botón aórtico. • Depresión de bronquio izquierdo. • Hemotórax. • Pérdida de la ventana aorto-pulmonar. • Desviación traqueal. El angioTC con contraste es el gold standard para el estudio de lesiones vasculares en tórax, pero solo puede ser realizada en un paciente hemodinámicamente estable (Parry, 2015) como seha señalado frecuentementeenestecapítulo. Laangiografía y el ecocardiograma transesofágico también serán útiles para el estudio, pero su uso depende de su disponibilidad. Las lesiones de aorta se clasifican en función de las caracte- rísticas de este vaso en la tomografía computada con contraste, principalmente según la indemnidad de su pared, lo que ayudará a definir el manejo. Se clasifican en cuatro grados (Mokrane, 2015): Figura 59-2. Clasificación de lesiones traumáticas de la aorta según compromiso de su pared. Modificado de (Mokrane, 2015). Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Tórax