Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

521 Capítulo 59 / Trauma Vascular Figura 59-1. División de las zonas del cuello, cada zona tendrá distintos tipos de lesiones y abordajes distintos. Adaptado de España y otros (2017). Glándula tiroides Tráquea Vena yugular interna ZONA 3 ZONA 2 ZONA 1 Cartílago tiroides Arteria Carótida (Morales-Uribe, 2016). El cuello presenta numerosas estruc- turas vasculares nobles como la arteria carótida, las venas yugulares y la arteria vertebral por lo que su compromiso conlleva un alto grado de morbimortalidad. El trauma penetrante implica solución de continuidad en el músculo platisma del cuello. Las lesiones por trauma cerrado son menos frecuentes, muchas veces asociadas a hiperextensión de cuello. Esto puede generar trombosis, estenosis y disección de vasos (Rasmussen & Tai, 2018). CLÍNICA Heridas de tipo penetrantes, se presentarán con hemorragias severas (carótida, subclavia y vena yugular). Independiente del mecanismo del trauma, podremos encontrar síntomas duros y blandos. Síntomas duros son hemorragia, shock, masa que aumenta de tamaño, soplo, hemoptisis masiva, hematemesis y estridor. Signos blandos serán disfonía, disfagia, enfisema subcutáneo leve, aumento de volumen (Morales-Uribe, 2016). Incluso podríamos ver síntomas de accidente vascular encefálico. DIAGNÓSTICO La región cervical se ha dividido clásicamente en tres zonas tanto por criterios clínicos como anatómicos, denominadas zonas de Monson (Salas, 2011). La figura 59-1 ilustra los límites de cada zona con las estructuras nobles específicas que contiene cada región. La tabla 59-2 describe las estructuras por región. La región más afectada es la zona II representando entre un 50-80% del total de traumas cervicales penetrantes. Los límites de cada zona son los siguientes: • Zona I: desde el borde superior del esternón hasta el cartílago cricoides. • Zona II: desde el cartílago cricoides, hasta el ángulo de la mandíbula. • Zona III: desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. Tabla 59-2. Estructuras propias de cada zona de Monson. Adaptado de España y otros (2017). Zona I Zona 2 Zona 3 Arco aortico Carótidas comunes Carótidas internas Vasos subclavios Venas yugulares internas Carótidas externas Carótidas comunes Arterias vertebrales Glándulas salivales Venas yugulares Venas yugulares externas Parótida Tráquea Laringe Nervio glosofaríngeo Esófago Cuerdas vocales Nervio vago Nervio vago Esófago Nervio accesorio Arterias vertebrales Nervio vago Nervio hipogloso Conducto torácico Tiroides Luego de la evaluación clínica, el examen de elección es el TC con contraste, útil en determinar localización, extensión y compromiso de las lesiones vasculares en cuello. Es un examen rápido de realizar y seguro (Van Waes, 2012). Su principal desventaja es que solo puede ser utilizado en un paciente hemodinámicamente estable. La ecografía doppler puede ser usada para la evaluación de lesiones de cuello, pero pierde sensibilidad en las zonas 1 y 3 (Morales-Uribe, 2016). MANEJO MANEJO DEL TRAUMA VASCULAR CERVICAL La determinación de la zona comprometida ayudará al cirujano vascular a decidir la conducta y la vía de acceso. Las lesiones de zona II son las más accesibles para exposición directa vía cervicotomía oblicua anterolateral. Las lesiones de la zona I requieren por lo general acceso por esternotomía media para el control proximal. Las lesiones de zona III son muy difíciles de abordar por lo que generalmente requieren manejo endovascular (Teixeira, DuBose, 2017). Frente al hallazgo de cualquier signo duro, el paciente deberá ir a pabellón precozmente. COMPROMISO DE ARTERIAS CARÓTIDAS El angioTC es el examen diagnóstico de elección a menos que existan signos duros que obliguen a una exploración inme- diata. Las lesiones de la arteria carótida externa con sangrado activo permiten ser manejadas con ligadura o embolización. Las lesiones penetrantes de carótida interna o común requieren reparación. Cuando la destrucción es mínima, se puede utilizar un parche o sutura directa. En general, las estructuras del cuello se distorsionan por presencia de