Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

520 Cirugía en Medicina General para evaluar los vasos sanguíneos y su flujo, permite evaluar la presencia de fistulas y pseudoaneurismas que pueden determinar cambios en la conducta. Como se ha señalado frecuentemente, su principal inconveniente es su naturaleza operador-dependiente. La angioTC es útil en la evaluación del trauma vascular cervi- cal, torácico, abdominopelviano, y de extremidades, con una sensibilidad del 96,2% y especificidad del 99,2% (Morales- Uribe, 2016). Su principal limitación es que debe ser realizado en un paciente hemodinámicamente estable lo que no siempre es posible en el contexto de un TV. La angiografía es el examen de mayor utilidad diagnóstica en lesiones vasculares, y puede realizarse en pabellón, tanto con un fin diagnóstico como terapéutico, ya sea por vía abierta o endovascular (Morales-Uribe, 2016). Su inconveniente es que requiere cirujanos entrenados y un pabellón con equi- pamiento disponible. CONSIDERACIONES SOBRE EL MANEJO INICIAL En caso de heridas penetrantes de cuadrantes inferiores del abdomen, caderas, glúteo o zona inguinal, se debe sospe- char lesión iliaca distal y/o femoral proximal. Esta sospecha orientará a la búsqueda del pulso femoral: en caso de ausen- cia o discrepancia de este pulso, se debe buscar hematuria, hemorragia genital y/o sangrado al tanto rectal. Se debe evaluar la inestabilidad pélvica, en cuyo caso la compresión externaconplacasosábanaspuedeestabilizar temporalmente la articulación y contener la hemorragia hasta su manejo definitivo.Puedeofrecersecomomanejodefinitivolareparación por laparotomía, embolización o abordaje endovascular según la disponibilidad del centro (Kumar N, Knipp, 2016). La lesión femoral o poplítea con signos duros habitualmente requiere cirugía inmediata, sin embargo, en casos complejos como extremidad mutilada, elementos ortopédicos, múlti- ples heridas penetrantes, etc. puede ser útil el angio TC o arteriografía con contraste para una mejor localización preoperatoria. Se debe sospechar lesión poplítea en lesiones traumatológicas con luxación anterior o posterior de rodilla y fractura de fémur distal o tibial. Las lesiones tibiales, dada la irrigación del tobillo y pie a través de la arteria tibial anterior, posterior y peronea, son mejor toleradas que las lesiones proximales considerando que es muy infrecuente que se lesionen las tres arterias tibiales en trauma penetrante. En caso de trauma cerrado con fractura peroneal, se puede comprometer la irrigación completa del pie por lesión de las tres arterias. Estudios han demostrado que las lesiones todos los vasos del tobillo van asociados hasta en un 97% de los casos a fractura. La arteriografía y angioTC se reservan para pacientes con signos persistentes de isquemia o hemorragia (Padberg, Rubelowsky. 1992). Los principios básicos de la reparación vascular en extremidad inferior consideran los siguientes conceptos: a. Control vascular proximal y distal mediante elásticos o clamps (pinzas) vasculares. b. En caso de reparación vascular abierta, se debe utilizar siemprematerialnoreabsorbible,detipomonofilamento. c. Si se tiene en consideración realizar un by pass , éste debe ser idealmente con vena autóloga de la extremidad contralateral (ej. vena safena interna). d. Siempre se deben evaluar lesiones concomitantes (ejemplo: nerviosas, óseas), cuando existe inestabilidad o exposición. Generalmente, en inestabilidad ósea, es preferible reducir la fractura y luego realizar la reparación vascular. e. Ante imposibilidad de reparación vascular inmediata se puede considerar realizar un shunt transitorio, y luego reparación vascular definitiva f. Previo a la reparación y clampeo vascular, se debe “heparinizar “sistémicamente al paciente en los casos que lo permitan (50-100 UI/kg) y localmente en casos que no lo permitan. g. Se debe realizar una trombectomía proximal y distal con catéter de Fogarty. Posterior a esto, liberar y debridar por completo el vaso dañado. Realizar by pass o anastomosis, y cubrir con tejido vital. h. Considerar la reparación endovascular en caso de ser factible. En cuanto a lesiones tibiales distales, si no se consigue controlar la hemorragia y no existe posibilidad de reparación, considerando la irrigación redundante de pie y tobillo, siempre que no exista isquemia, se puede considerar ligar alguna de las arterias para su control definitivo. Se debe considerar la utilización de escalas de gravedad en el traumatismo de EE. II. Una de las más utilizadas es el score de MESS ( Mangled Extremity Severity Score o en español, escala de severidad de la extremidad mutilada). Un score de MESS superior a 7 es un indicador de amputación en extremidad inferior, sin embargo, esta escala orienta, pero no es definitiva, dejando siempre al razonamiento clínico como el elemento decisivo (Kumar N, Knipp, 2016). Tras la reparación, algunos pacientes requerirán una amputación secundaria. Un metaanálisis que incluyó 45 estudios con un total de 3187 pacientes mostró una tasa global de amputación secundaria del 10%. En los factores más importantes se incluyó lesión mayor de partes blandas asociada (26 contra 8% para ninguna lesión de partes blandas), síndrome compartimental (28 contra 6%), lesiones arteriales múltiples (18 versus 9%), duración de la isquemia superior a 6 h (24 versus 5%), fractura asociada (14 versus 2 %), mecanismo de lesión, sitio anatómico de la lesión (ilíaco 18%, poplíteo 14%, tibial 10%, femoral 4%), edad mayor de 55 años (16 contra 9%). El shock y las lesiones nerviosas o venosas no fueron factores pronósticos significativos para la amputación secundaria. (Perkins, Yet. 2015). El trauma vascular cervical corresponde a la lesión en vasos del cuello. Tiene una mortalidad que oscila entre el 3 y 10% Cervical