Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

514 Cirugía en Medicina General porque están más blandas. Promover uso de tijeras, no cortauñas, realizando corte recto (Minsal, 2013). Precauciones con los calcetines Indicar al paciente uso de colores claros, con revisión antes y después de utilizarlos. Evitar costuras y materiales sintéticos, recordando cambio diario de ropa interior (Minsal, 2006). Precauciones con el calzado Uso de zapatos de horma ancha, suela gruesa y sin costuras interiores, de manera que el pie y los ortejos descansen en su posición natural con 3-4 cordones por lado, lengüeta acolchada y tamaño suficiente para acomodar un plantilla acolchada. Evitar el uso de tacos sobre 5 cm en las mujeres. Comprar el calzado durante la tarde. El uso de calzado terapéutico personalizado está indicado sólo en pacientes de alto riesgo (ADA, 2019). Consulta precoz Frente a cambios de coloración en piel, alteraciones en la sensibilidad y presencia de dolor, o bien presencia de lesiones aunque sean pequeñas. Consultar también en caso de onicocriptosis (MINSAL, 2006). DETECCIÓN DE NUEVO CASOS Para la detección de casos nuevos, se recomienda como screening evaluar a todos los pacientes con DM2 al momento del diagnóstico y a los pacientes con DM1 5 años después del diagnóstico para descartar neuropatía al menos 1 vez al año (ADA, 2019). ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Existen al menos 4 modelos de estratificación de riesgo de ulceración, sin embargo, en Chile, según su norma técnica para la prevención de úlceras de los pies en pacientes con diabetes, se utiliza el sistema de la IWGDF por ser considerado el más fácil de aplicar. Estratifica a los pacientes en riesgo bajo, moderado, alto y máximo (MINSAL, 2013). CURACIONES Y MANEJO INICIAL DE LESIONES Curaciones y debridamiento El manejo de la úlcera requiere idealmente de curaciones realizadas por personal entrenado en pie diabético (MINSAL, 2006). Se debe realizar debridamiento regular de tejido fibroso y tejido no viable con el objetivo de mantener el lecho de la úlcera humectado, controlar el exudado y evitar la maceración del tejido circundante sano. El manejo con desbridamiento y limpieza local suele ser suficiente cuando la infección afecta sólo los planos superficiales (Blanes et al., 2011). En úlceras no infectadas se recomienda realizar curaciones cada 15 días comenzando con arrastre mecánico de la zona con duchoterapia o una jeringa con agua, limpiar la piel con espuma limpiadora o clorhexidina y limpiar la úlcera con polihexanida con betaína sólo en presencia de tejido esfacelado o necrótico. Posteriormente, se debe cubrir con un apósito primario según las características de la herida y un apósito secundario tradicional. Se debe realizar desbridamiento quirúrgico cuando exista 25% o más de tejido esfacelado y/o necrótico (FINH, 2012). Se recomiendan evaluaciones frecuentes cada 1 a 4 semanas con mediciones del tamaño de la herida para monitorizar su reducción (Hingorani et al., 2016). Tratamiento antibiótico Si existen signos clínicos de infección, está indicado el uso de tratamiento antibiótico empírico. En infecciones leves adquiridas en la comunidad, se recomienda monoterapia con fármacos orales con una duración de 10 a 14 días con cefalosporinas de primera generación (como cefadroxilo), clindamicina, amoxicilina asociado a ácido clavulánico o cotrimoxazol (Selva et al., 2015). Descarga El pilar fundamental para lograr el cierre y curación de la úlcera es aliviar las zonas de carga o apoyo, ya que esto favorece la cicatrización y evita recidivas. La indicación es reposo con uso de silla de ruedas o muletas para el traslado. En úlceras plantares se recomienda la descarga con botas de contacto total o inamovibles, ya que aseguran una mejor adherencia al tratamiento (Hingorani et al., 2016). Los pacientes con riesgo alto o máximo y aquellos con úlcera Wagner I y II, requieren evaluación del fisiatra y el terapeuta ocupacional para disminuir la progresión de las lesiones y evitar recidivas (MINSAL, 2006). Tratamiento de la isquemia En pacientes con úlceras isquémicas o neuroisquémicas, se requiere adicionalmente tratamiento farmacológico que disminuya la isquemia local para favorecer la cicatrización de las úlceras y prevenir la pérdida de las extremidades. Se incluye tratamiento farmacológico con cilostazol en caso de claudicación intermitente, ácido acetilsalicílico y clopidogrel para reducir el riesgo de eventos aterotrombóticos y manejo del dolor con analgésicos como paracetamol, AINES u opiodes (Blanes et al., 2011). APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA Aquellos pacientes con úlceras Wagner grado III, IV y V y aquellas úlceras Wagner I y II que se profundizan, que progresan dentro de 72 horas o que no responden a pesar de tratamiento antibiótico por 15 días, se deben derivar al nivel secundario y terciario para evaluación y eventual manejo especializado. Los pacientes con signos de infecciones sistémicas secundarias a una úlcera infectada y en aquellos en que se sospeche fase aguda de una artropatía de Charcot deben ser derivados de inmediato al especialista. Además, todo paciente con úlceras isquémicas o neuroisquémicas sintomáticas con lesiones y/o dolor en reposo deben ser derivados para evaluación de urgencia (MINSAL, 2006). Hospitalización Enpacientes conúlceras desdeWagner III enadelante, además de aquellos con infecciones moderadas-graves con riesgo de pérdida de la extremidad, se aconseja hospitalización y tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro