Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

513 Capítulo 58 / Pie Diabético Tabla 58-4. Clasificación de San Elián (IDF, 2017). FACTORES GRAVEDAD 1 (leve) 2 (moderado) 3 (severo) 1. Localización inicial Falanges Metatarsal Tarsal 2. Topografía Dorsal o plantar Lateral o medial 2 o más 3. Nº de zonas afectadas 1 2 3 4. Isquemia Pulsos débiles palpables ITB 0,89 – 0,7) Pulso a penas palpables ITB (0,69 – 0,5) Pulsos no palpables ITB (< 0,5) 5. Infecciones Eritema < 2cm, exudado purulento, calor local Eritema > 2 cm, infección profunda SIRS 6. Edema Perilesional Una extremidad Bilateral secundario a comorbilidades asociadas 7. Neuropatía Sensación de protección disminuida Sensación de protección ausente Neuroartropatía de Charcot 8. Área < 10 cm² 11 – 40 cm² > 40 cm² 9. Profundidad Superficial Tendones, fascia, músculo Articulación y huesos 10. Fase de curación de la herida Epitelización Granulación Inflamatoria Puntuación Final (suma puntos de las 10 variables descritas) Puntaje Gravedad Pronóstico < 10 I (leve) Curación probablemente exitosa. Bajo riesgo de amputación 11 – 20 II (moderado) Amenaza parcial del pie. Riesgo < 30% de amputació 21 - 30 III (severo) Amenaza de las extremidades y de la vida. Riesgo > 70 % de amputación MANEJO MANEJO INICIAL En Chile, las guías ministeriales aún enfocan el manejo según el grado de Wagner. El manejo inicial debe comenzar en atención primaria con enfoque en educación y prevención de lesiones, detección de nuevos casos, estratificación de riesgo, curaciones iniciales y seguimiento. En relación con las úlceras, en este nivel corresponde el manejo de lesiones Wagner 0, I y II (MINSAL, 2006). EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DE LESIONES Todos los pacientes, independiente de su estratificación de riesgo, deben ser educados respecto de su enfermedad con énfasis en la prevención de aparición de heridas en extremidades. En este contexto son varias las aristas a considerar: Control metabólico El pronóstico de los pacientes con DM2 depende de las complicaciones y de las comorbilidades asociadas. Se debe hacer un control integral que busque mantener los niveles de glicemia, la presión arterial y los niveles de colesterol dentro de rangos normales. Además, se debe hacer especial énfasis en suspender el tabaco, realizar actividad física y tener una alimentación saludable para mantener un estado nutricional normal. Todo esto disminuye la incidencia de complicaciones como el pie diabético y, además, en caso de ulceración e infecciones, favorece la curación y cicatrización. El control glicémico busca como meta mantener niveles de HbA1c menores de 7% (ADA, 2019). Auto examen del pie Promover examinación diaria de zonas de roce, apoyo y zonas interdigitales (Minsal, 2013). Precauciones con los pies Educar al paciente en medidas tales como evitar deambula- ción descalzo, lavado diario de pies con agua tibia o a tem- peratura ambiente con secado cuidadoso, humectar miembros inferiores a diario, evitar uso de “guateros” y cerca- nía a estufas para evitar quemaduras (Minsal, 2013). Precauciones con las uñas Al momento de la higiene, cortarlas después de la ducha FI: FOOT INFECTION (INFECCIÓN DEL PIE) Grado Características 0 Sin síntomas ni signo de infección 1 Infección local que afecta sólo la piel y el tejido subcutáneo 2 Infección local con eritema mayor que 2 cm o que involucra estructuras más profundas sin signos de SIRS 3 Infección local con signos de SIRS (Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica) CLASIFICACIÓN DE SAN ELIÁN Por su parte la Federación Internacional de Diabetes (IDF) recomienda el sistema de puntuación de San Elián para determinar el pronóstico de una úlcera. Además permite realizar un seguimiento sobre el efecto terapeútico de las lesiones ya que permite reclasificar las infecciones día a día una vez establecido el diagnóstico (IDF, 2017). La tabla 58-4 describe las variables que se consideran en esta clasificación.