Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

512 Cirugía en Medicina General (González, Mosquera, Quintana & Quintana, 2012). El gran problema radica en que no permite hacer una asociación entre isquemia e infección, lo que es fundamental para el pronóstico (González y cols., 2012). Tabla 58-2. Clasificación Wagner. Adaptado de González et al. (2012). Grado Características 0 Pie sin lesiones con factores de riesgo para ulceración. I Úlcera superficial con destrucción del espesor total de la piel. II Úlcera profunda con compromiso de ligamentos sin afectar el hueso. III Úlcera profunda infectada (absceso u osteomielitis). IV Gangrena limitada a una parte del pie (dedos, planta, talón). V Gangrena extensa con compromiso de todo el pie que puede producir infección sistémica. CLASIFICACIÓNWIFI La sociedad de cirugía vascular, actualmente, propone una clasificación que permite estratificar el riesgo de los pacientes basado en las características de la herida, el grado de isquemia asociado y la infección. Cada una de las categorías posee 4 grados de gravedad lo que origina 64 combinaciones clínicas posibles, y a cada una se le otorga un estadio según el riesgo de amputación, lo que permite determinar qué pacientes se benefician de una revascularización dependiendo del grado de isquemia e infección asociado. Esto permite un enfoque más integral al momento de planificar un tratamiento (Mills et al., 2014). Tabla 58-3: Clasificación Wifi (wound – ischemia – foot infection) W: WOUND (HERIDA) Grado Úlcera Gangrena 0 Sin úlcera Sin gangrena 1 Úlcera pequeña y poco pro- funda sin exposición ósea a menos que se limite a la falange distal Sin gangrena 2 Úlcera profunda con exposi- ción de hueso, articulación o tendón/Úlcera superficial de talón sin compromiso del calcáneo Gangrena limitada a las falan-ges 3 Úlcera extensa y profunda que involucra el antepie y/o el medio pie/Úlcera profunda en el talón con compromiso del calcáneo Gangrena extensa que invo- lucra el antepie y/o el medio pie/ Necrosis del talón de espesor total I: ISCHEMIA (ISQUEMIA) Grado ITB Presión sistólica del tobillo (mmHg) Presión del dedo del pie (mmHg) 0 > 0,8 > 100 > 60 1 0,6 – 0,79 70 -100 40 -59 2 0,4 – 0,59 50 -70 30 – 39 3 < 0,39 < 50 < 30 también útil en los casos en los que se sospecha la presencia de abscesos de tejidos blandos. Tiene una sensibilidad y especificidad de 90 y 79% respectivamente (Hingorani et al., 2016). OTRAS IMÁGENES QUE SE PUEDEN UTILIZAR SEGÚN CONTEXTO ecografía doppler, angio TC, angio RM, arteriografía, que se re- servan para plantear la estrategia de revascularización (Blanes et al., 2011). EVNI Examen ya descrito en otros capítulos del apartado de vascular. Corresponde a todos los tests que permiten evaluar el volumen de sangre que irriga un territorio determinado sin invadir ni traspasar los límites que imponen la piel y mucosas. Sus resultados se entregan mediante: • PRESIONES SEGMENTARIAS La medición de la presión arterial en el brazo y en diferentes segmentos de la extremidad en estudio. • ÍNDICES Dados por la división entre la presión braquial y de cada unode los segmentode laextremidadenestudio. El índice tobillo/brazo es estándar de diagnóstico de enfermedad arterial, donde un índice menor a 0,7 permite hacer el diagnóstico aún en ausencia de claudicación. • EL REGISTRO DEL VOLUMEN DE PULSO Corresponde al registro de los cambios de volumen que se observan en un segmento de la extremidad con cada volumen de sangre que llega a ese segmento por sístole cardíaco. • FOTOPLETISMOGRAFÍA Consiste en la emisión de luz infrarroja desde un diodo emisor y un fotodetector adyacente que recibe la luz infrarroja reflejada. A medida que aumenta el flujo de sangre cutáneo, aumenta la cantidad de luz reflejada dando una medida cualitativa del volumen de sangre cutáneo. ESCALAS DE CLASIFICACIÓN Existen varias clasificaciones clínicas para el pie diabético, cada una orientada a algún componente del mismo. Una cla- sificación adecuada que oriente el tratamiento y el pronóstico debe considerar la herida, la isquemia y la infección. A grandes rasgos, las úlceras en un pie diabético pueden clasificarse en neuropáticas, isquémicas y mixtas o neuroisquémicas (Mills et al., 2014). CLASIFICACIÓN DEWAGNER Corresponde a la clasificación más ampliamente utilizada por su fácil y rápida aplicación, además, considera la profundidad de la herida y las distintas estructuras que progresivamente se van comprometiendo para definir 6 grados. Los primeros 3 grados (0, I y II) se enfocan principalmente en la profundidad de la lesión. El cuarto grado (IV) incluye grado de infección y los dos últimos (V y VI) incluyen la enfermedad vascular