Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

511 Capítulo 58 / Pie Diabético EXAMEN NEUROLÓGICO Está enfocado en detectar la pérdida de la sensación protec- tora como indicador temprano de neuropatía. La realización de un examen neurológico completo, en un paciente que no ha presentado amputaciones o lesiones previas, se explica para determinar el riesgo de heridas y a su vez orientar la edu- cación para evitar conductas de riesgo que puedan provocar lesiones. Por otra parte, la sola existencia de cicatrices o amputaciones menores, permite clasificar al paciente como de alto riesgo sin necesidad de realizar dicho examen, ya que el diagnostico está configurado y la conducta será siempre hacia la prevención de nuevas lesiones. Si por el contrario, el objetivo de la consulta es determinar el tipo y grado de neuropatía, el examen físico realizado por el médico general puede completarse con los siguientes tests (Hingorani et al., 2016): • Test de monofilamento de 10 gramos o test de Semmes- Weinstein que evalúa sensibilidad general. • Diapasón 128 Hertz que valora sensibilidad vibratoria. • Reflejos en general para estudio de inervación motora. • Test del alfiler para evaluación de sensibilidad dolorosa. • Test del algodón con agua caliente para valoración de termalgesia. EXAMEN DE LA LESIÓN Como se mencionó en párrafos anteriores, la detección tem- prana de las lesiones en el pie es clave para detener el proceso patológico e iniciar un tratamiento temprano y oportuno. Se debe recordar la eventual presencia de lesiones ocultas bajo zonas de hiperqueratosis, que obligan al examinador a extraer cuidadosamente el callo hasta observar piel normal. El examen de la lesión comprende las siguientes aristas: Piel circundante Áreas de necrosis de piel que orientan a enfermedad arterial periférica. Eritema en ascenso que refiere infiltración infecciosa del celular subcutáneo, áreas fluctuantes que pueden determinar presencia de abscesos. La existencia de crépitos en el celular subcutáneo perilesional habla de infecciones graves por anaerobios o por estreptococos beta hemolíticos, por lo que se debe tener una conducta acorde con estos hallazgos. Presencia de exudado Se debe comprimir las áreas perilesionales para evaluar la existencia de exudado. Esta compresión se debe realizar desde todas las zonas alrededor de la lesión, especialmente en el trayecto de los tendones. Presencia de tejido necrótico y esfacelo Que deben ser retirados en la medida que no se encuentren adheridos a los planos vitales de la lesión y de la tolerancia del paciente a la manipulación. Un signo útil de pesquisar consiste en observar sangrado desde los bordes al retirar dicho material. Profundidad de la lesión La maniobra de introducir la pinza estéril o un estilete para determinar la profundidad de la lesión orienta a evaluar el riesgo de compromiso de planos profundos como tendones y tejido óseo. Este test llamado “bone to probe”, al salir positivo, posee una sensibilidad y especificidad de 69 y 91% respectivamente. En caso de tocar tejido óseo, su valor predictivo positivo para diagnóstico de osteomielitis es del 89% (Hingorani et al., 2016). DIAGNÓSTICO El diagnósticopartecon laclínicapero, según las circunstancias y el estado clínico del paciente, continúa con estudios de laboratorio, imágenes y vasculares. LABORATORIO Orientadoaevaluar el estadometabólicobasal, conevaluación del grado de inflamación en el contexto de una infección. Para evaluar el estado metabólico, se debe solicitar perfil lipídico en busca de dislipidemia, HbA1c para evaluar control de la DM, proteinuria, microalbuminuria y creatinina plasmática para evaluar la presencia de nefropatía diabética dentro del estudio de otras complicaciones asociadas a la diabetes (MINSAL, 2006). Frente a la sospecha de infecciones graves u osteomielitis, se debe solicitar parámetros inflamatorios (hemograma, VHS y PCR), ya que orientan sobre el impacto a nivel sistémico, pronóstico y seguimiento de la respuesta al tratamiento antibiótico (Blanes et al., 2011). La toma de cultivos está indicada sólo frente a signos de infección, ya que las úlceras crónicas serán progresivamente colonizadas por la microbiota de la piel sin constituir una infección. El método correcto para la toma de cultivos es por raspado o legrado del fondo de la úlcera luego del debridamiento del tejido necrótico. Debe hacerse con técnica aséptica previo arrastre mecánico con suero fisiológico para eliminar partículas contaminantes sobre la piel (Martínez et al., 2012). En caso de infección grave, debe acompañarse siempre de hemocultivos (Hingorani et al., 2016). Frente a sospecha de osteomielitis, la confirmación del diagnóstico se realiza con una muestra proveniente de una biopsia ósea tomada por cirugía abierta o por aspiración percutánea guiada por imagen. La aspiración percutánea con una aguja fina se puede utilizar en caso de celulitis y colecciones purulentas (Blanes et al., 2011). IMÁGENES RADIOGRAFÍA SIMPLE Indicada dentro del estudio de osteomielitis, principalmente en pacientes con antecedentes de úlceras previas y en quienes el examen físico muestra alteraciones sospechosas. Tiene una sensibilidad y especificidad relativamente baja, de 54 y 68% respectivamente. Permite evidenciar cambios óseos como deformidades, destrucción y gas en tejido blando luego de 10 días de infección (Martínez et al., 2012). RESONANCIA MAGNÉTICA Útil en el diagnóstico de osteomielitis en casos dudosos en los que el bone probe o la radiografía no son concluyentes,