Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

510 Cirugía en Medicina General gías incluyendo amputaciones previas en el paciente. Sobre el control metabólico El número de años en los que se diagnosticó la diabetes o la frecuencia de los controles médicos, el uso del glucómetro y la adherencia al tratamiento. La trascendencia de estos datos radica en que el tiempo es el factor determinante asociado a la aparición de las patologías asociadas a la diabetes (nefropatía, neuropatía, etc.) el cual puede ser modificado con el control metabólico regular. Hábitos e higiene El tipo de actividad permitirá determinar el riesgo de lesiones asociadas a la marcha en un paciente. Pesquisar malos hábitos de higiene determina gran carga bacteriana en los pies tales como caminar descalzo, el uso de calentadores de cama, mal corte de uñas, etc. Todas estas características actúan como factores desencadenantes de lesiones en pie diabéticos y se debe educar al paciente para evitarlas. Relato de dolor Es frecuente en la anamnesis del diabético la historia de dolor de extremidades. Este aspecto debe ser bien dirigido por el clínico para determinar en qué contexto se produce: el predominio nocturno, la hiperalgesia cutánea, las parestesias orientan al diagnóstico de neuropatía sintomática y sobre todo el grado de alteración de la calidad de vida permite enfocar el examen físico. La claudicación intermitente y las distancias recorridas orientan a enfermedad arterial periférica y su severidad. EXAMEN FÍSICO GENERAL Permite orientar al clínico sobre las condiciones en las que se presenta una paciente. La presencia de taquicardia, fiebre o hipotensión hablan de un cuadro séptico no controlado y se debe buscar el foco infeccioso, que en caso de un diabético, el pie es una fuente de lesiones que nunca se debe descartar. Se debe tener especial cuidado en la observación general en búsqueda de: calidad de la piel, presencia de edema, áreas de eritema, áreas de hiperqueratosis, amputaciones previas y grado de deformación del pie, resequedad de la piel y la presencia de fisuras, la existencia de lesiones, cicatrices y su ubicación (áreas de roce o de apoyo), calidad y corte de uñas. Todos estos elementos con la simple observación permiten brindar un enfoque general, práctico y rápido a la hora de evaluar la extremidad de un diabético. Las diferencias de la tonalidad de la piel y las asimetrías entre ambas extremidades también son orientadores de patología. EXAMEN DEL PIE Necesariamente, el paciente debe estar con ambos pies expuestos ya que permite la comparación entre ambos lados. Este examen debe ser ordenado en todos los pacientes, pues requiere acuciosa observación desde dorso a planta pasando por los espacios interdigitales, con especial atención en zonas maceradas por sudor. La formación de pliegues y el signo de la fóvea en el dorso hablan del grado de hidratación, trofismo y presencia de edema. La palpación de ambos pies nos permite establecer diferencias de temperatura, la cual puede ser una piel fría y atrofiada que orienta a enfermedad vascular o ca- liente y voluminosa sugerente de infecciones. Las áreas de hiperqueratosis son particularmente importantes especialmente en pies con deformidades intensas, ya que bajo estas puede alojarse una lesión oculta que obliga al clínico a la extracción de la callosidad para determinar el estado de la piel bajo esta lesión. EXAMENVASCULAR En los pacientes diabéticos existe mayor probabilidad de presentar enfermedad arterial periférica que la población general, y es aún mayor en pacientes con más de 10 años de evolución de la enfermedad. El principal componente del examen físico vascular es la palpación de los pulsos en toda la extremidad, los cuales deben quedar claramente consignados en el registro clínico del paciente. Pulso femoral Hacia medial de la región inguinal sobre el pliegue y por distal al ligamento. Pulso poplíteo Por detrás de la rodilla a la altura del pliegue, se requieren ambas manos y aplicandomayor presión que en otros puntos, ya que en esta zona la arteria se encuentra más profunda y más cercana al trayecto del tendón del gastrocnemio lateral. Pulso tibial posterior Hacia la región posterior del maléolo medial. Pulso pedio: sobre el dorso del pie La presencia de todos pulsos descarta una isquemia grave en la mayoría de los pacientes. Otros elementos que se deben evaluar en el contexto del examen vascular son: Llene capilar Se mide en unidades de tiempo. En condiciones normales, este no debe superar los 2 segundos, puede variar con la temperatura ambiente y es importante evaluarlo en comparación con el pie contralateral. En presencia de isquemia, el llene capilar se altera notablemente elevando la extremidad. Llene venoso En la superficie de la piel es posible observar a trasluz el trayecto de algunas venas que discurren por el tejido celular subcutáneo. La maniobra del llene venoso consiste en simplemente vaciar la sangre de alguna de estas venas con los dedos de ambas manos. Una vez sin sangre se suelta la compresión distal y se observa el llene venoso. En patología arterial no importa consignar el tiempo de llene de las venas, con la sola observación de que existe llene venoso desde los territorios distales es posible inferir que existe algún flujo arterial remanente en un paciente portador de un cuadro isquémico. La alteración del llene venoso habla de una isquemia grave que requiere de una acción terapéutica inmediata.