Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

509 Capítulo 58 / Pie Diabético productos de glicosilación avanzada que alteran la migración leucocitaria que se agravan en condiciones de descompensación (Lipsk, y otros, 2012). MICROBIOLOGÍA En relación a las infecciones, los agentes causales varían si se trata de una infección superficial o profunda; también varía de acuerdo a la actividad del paciente, su higiene y la flora bacteriana del lugar geográfico en que habite. Las infecciones superficiales agudas, como la úlcera no complicada y la celulitis adquiridas en la comunidad sin tratamiento antimicrobiano previo, son en su mayoría monomicrobianas, en las que se aísla principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes . Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en el 50% de los casos, y en donde se aísla, además de cocáceas gram positivas, bacilos gram negativos y anaerobios. En pacientes hospitalizados o con tratamiento antimicrobiano previo, se agregan pató- genos de mayor resistencia antimicrobiana como SAMR, Enterococcus spp y bacilos gram negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii . En general, se recomienda manejar una estadística de la flora detectada en cultivos locales para tener información respecto de la prevalencia del microorganismo dominante, el cual puede también variar en el tiempo por lo que se requiere actualización periódica de la estadística de prevalencia microbiana en el centro donde se controlan los pacientes (Blanes et al., 2011). CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de un paciente con pie diabético son resultado de las manifestaciones propias de la neuropatía, la isquemia y la infección. La clínica de las úlceras también depende de ello, recordando que pueden tener características mixtas: las denominadas úlceras neuroisquémicas (ADA, 2019). NEUROPATÍA El 50% suele ser asintomático. Los primeros síntomas derivan de las alteraciones en los nervios sensitivos y autonómicos ya que son los primeros en verse afectados. Lo síntomas principales son dolor, edema, anhidrosis, piel seca, fisuras, disestesias, entumecimiento y de forma más tardía se observa incapacidad para detectar cambios de temperatura. Hay pérdida de la percepción de vibración y la propiocepción. En algunos casos puede haber dolor neuropático que puede llegar a ser tan severo que altera la calidad de vida (ADA, 2019). La neuropatía motora se manifiesta con deformidades de los pies como dedos en martillo y dedos en garra. La carga anómala en puntos específicos de la región plantar del pie lleva a focos de hiperqueratosis que incrementan la deformación. La Artropatía de Charcot corresponde a una condición infla- matoria no infecciosa que afecta huesos, tejido blando y las articulaciones produciendo una deformidad severa. Es más frecuente en pacientes con neuropatía de larga data (MINSAL, 2013). En la fase aguda puede confundirse con una celulitis, crisis de gota, trombosis venosa profunda o una artritis reumatoide que, si no recibe tratamiento oportuno, progresa con riesgo de pérdida de la enfermedad (MINSAL, 2013). ISQUEMIA El 50% de los pacientes con enfermedad arterial periférica es asintomático. El principal síntoma es la claudicación intermitente que se presenta a distancias variables, pudiendo llegar hasta el dolor de reposo (diagnóstico diferencial con neurópata sintomática). El examen físico vascular comprende la palpación de la totalidad de los pulsos de la extremidad (femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior) en ambas extremidades buscando asimetrías o pérdida de la palpación de estos. El llene venoso y capilar complementan la evaluación así como la observación de las condiciones de la piel como la pérdida del vello y el engrosamiento de las uñas, la piel atrófica, etc. Signos de isquemia avanzada como cianosis, eritema isquémico y áreas de necrosis, son indicativos de una derivación pronta al especialista. ÚLCERAS Las úlceras neuropáticas se producen con más frecuencia en la superficie plantar del pie o en zonas que recubren prominencias óseas. Por su parte, las úlceras isquémicas y neuroisquémicas son más frecuentes en las puntas de los dedos o en el borde lateral del pie. Se presenta como una solución de continuidad en la piel con grados variables de profundidad y que puede presentar distintos grados de infección: desde infecciones superficiales y locales hasta cuadros graves con compromiso sistémico (Del Castillo et al, 2014). DIAGNÓSTICO La anamnesis y examen físico son fundamentales para determinar la condición del paciente, la que puede variar dependiendo del contexto en que se evalúe al paciente: si se trata de una primera consulta, cuya orientación debe apuntar a determinar todos aquellos factores que incidan en el manejo general de la patología, y en particular, lo relacionado con el manejo del pie de un diabético. Diferente es el caso de la evaluación en un servicio de urgencias, donde el foco del examen está dirigido a enfrentar aquello que puede representar un riesgo vital de la extremidad o inclusive del paciente en un contexto de alta presión asistencial. ANAMNESIS La anamnesis próxima debe estar orientada al cuadro que motiva su consulta. Se debe agotar síntoma principal y acompañantes. La anamnesis remota debe orientarse a los siguientes aspectos (MINSAL, 2013): Factores de riesgo y patología concomitante La hipertensión arterial es la más frecuente. Importa también conocer el antecedente de tabaquismo y medicamentos no relacionado con la diabetes, historia de hospitalizaciones previas asociadas a la enfermedad y el antecedente de ciru-