Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

47 Capítulo 3 / Infección Quirúrgica e Intrahospitalaria La contaminación por vía aérea es menos frecuente, prin- cipalmente por cirugías de larga duración asociadas a transgresión de las normas de asepsia y antisepsia del pabellón. En el periodo postoperatorio es posible una ISQ en quemaduras extensas o heridas aún abiertas. La diseminación hematógena (o linfática) ocurre por la exis- existencia de focos infecciosos en el preoperatorio, las que frecuentemente son genitourinaria, pulmonar o dental. FACTORES DE RIESGO El riesgo de desarrollar una ISQ es multifactorial: existe una gran variedad de factores relacionados al paciente y al periodo perioperatorio que pueden comprometer significativamente el riesgo de desarrollar una ISQ en el paciente. La tabla 3-4 resume los factores involucrados. Parte de la literatura en el tema agrega, además de los factores del paciente y los perioperatorios, los factores microbianos, fundamentalmente desde la perspectiva de la resistencia a antibióticos. Especial preocupación existe con el Staphylococcus aureus por el aumento de la resistencia a meticilina y vancomicina. Existen múltiples estrategias para identificar a pacientes con alto riesgo de ISQ. Una de ellas es identificar a los pacientes según un factor de riesgo en específico o a la acumulación de ellos. Otra es utilizar scores de riesgo que permitan estimar la probabilidad de presentar una ISQ. Una de las más utilizadas es el sistema NNIS ( National Nosocomial Infection Surveillance ) que genera una clasificación en torno a una cirugía en particular (Mueck & Kao, 2017). Cada cirugía tiene una puntuación de 0 a 3 puntos. Los factores de adición de puntuación son los siguientes: • Una clasificación ASA igual o mayor a 3, asigna 1 punto. • Cirugía contaminada o sucia, suma 1 punto. • Procedimiento quirúrgico superior al percentil 75 de lo esperado, agrega 1 punto. Así, cada procedimiento en particular tendría un porcentaje de riesgo es función de su puntaje: amayor puntuación, mayor probabilidad de presentar una ISQ. Puede encontrarse tablas de porcentaje de riesgo según cirugía y puntaje NNIS en la bibliografía (sin perjuicio de que cada tabla debe abordarse según el contexto en el que se realizan los procedimientos). Tabla 3-3. Agentes más frecuentes en ISQ en adultos. Adaptado de MINSAL (2015). Agente Casos Frecuencia relativa Staphylococcus aureus 49 28% Klebsiella pneumoniae 19 10,86% Proteus mirabilis 18 10,29% Staphylococcus coagulasa (-) 17 9,71% Escherichia coli 16 9,14% Enterococcus faecalis 15 8,57% Staphylococcus epidermidis 9 5,14% Otros 18 18,29% Seestáevaluando laposibilidaddeutilizar biomarcadorespara la evaluación del riesgo (Mueck & Kao, 2017). Sin embargo, a pesar de todas estas estrategias, ninguna ha demostrado ser superior a las demás para todos los pacientes. Por lo tanto, la evaluación del riesgo debe ser particular para cada paciente, y el énfasis debe estar en las medidas de prevención de ISQ. Tabla 3-4. Factores de riesgo para ISQ. Factores del paciente • Edad • Tabaquismo • Comorbilidades (Diabetes, obesidad, desnutrición, cáncer, anemia). • Uso de corticoides orales. • Focos infecciosos preexistentes. • Perfusión tisular disminuida. Factores perioperatorios • Uso inadecuado de normas de asepsia y anti- sepsia en pabellón quirúrgico (ejemplo: mal lavado de manos quirúrgico). • No (o inadecuado) uso de profilaxis anti- biótica. • Tiempo quirúrgico prolongado • Hospitalización prolongada • Tipo de cirugía (clase de incisión, cirugía electiva versus urgencia, uso de prótesis, etc.). • Técnica quirúrgica inadecuada. • Cuidados postoperatorios (uso de drenajes, sondas, etc.). CLÍNICA La ISQ puede presentar una clínica muy variada dependiendo del nivel de infección, el tiempo transcurrido, el estado inmune del paciente, entre otros factores. Es importante una alta tasa de sospecha en función de hallazgos en el postoperatorio que difieran de la evolución normal esperada en el paciente. La herida puede presentar los signos de inflamación clásicos: dolor, eritema y edema. Puede presentarse exudado en distintas presentaciones: seropurulento, parduzco, inclusive con burbujas, dehiscencia de la herida, inclusive crepitaciones a la palpación. Puede tener manifestaciones sistémicas como fiebre, taquicardia, entre otros. La ISQ puede tener complicaciones locales tales como la formación de abscesos, la aparición de celulitis y necrosis sépticas, y complicaciones sistémicas tales como la sepsis de focoenel sitioquirúrgicooenotros sistemaspor diseminación. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico en base a la sintomatología y al examen físico. Los exámenes generales permiten establecer el grado de compromiso sistémico. Exámenes específicos pueden ser utilizados en función del tipo de cirugía. La presencia de manifestaciones clínicas sistémicas como fiebre o leucocitosis en ausencia de signos locales de infección de la herida, orienta a una probable IHQ de espacio/ órgano o de infección en un sitio distinto por diseminación hematógena.