Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

503 Capítulo 57 / Patología Aórtica DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la DA es clínico-imagenológico, y siempre debe ser considerado frente a un dolor ictal de tronco, siendo fundamental el estudio de la extensión de ésta (Cronenwett & Johnston, 2014). Para una adecuada aproximación al diagnóstico de manera rápida y precisa, es fundamental tener un alto índice de sospecha y descartar otras patologías, fundamentalmente las enumeradas en la tabla 57-3. Además de la sospecha clínica, el estudio imagenológico es fundamental para confirmar el diagnóstico y realizar un estudio para su posterior manejo quirúrgico. IMÁGENES En los exámenes de imagen, el más importante corresponde a la angiografía por tomografía computada (AngioTC). Además, es posible requerir el apoyo de una ecocardiografía transesofágica (ETE) y la resonancia magnética (RM) como elementos de apoyo en el estudio diagnóstico (Cronenwett & Johnston, 2014). 1. La Radiografía de tórax puede ser útil para caracterizar silueta cardiaca y aórtica, evaluar ensanchamiento mediastínico, desplazamiento de calcificaciones y derrames (Cronenwett & Johnston, 2014). Sin embargo, no es diagnóstica, por lo que es necesario ampliar el estudio imagenológico. 2. La Aortografía, muy recomendada para el estudio en textos más antiguos, actualmente es utilizada sólo de forma terapéutica, rara vez se usa de forma diagnóstica (Cronenwett & Johnston, 2014). 3. La AngioTC según la base de datos de IRAD ( International Registry of Aortic Dissection ), fue parte del diagnóstico en un 75% de los pacientes. Es un examen no invasivo, posee una sensibilidad reportada de 83 a 95% y especificidad de 87 a 100% para el diagnóstico de DA. Su gran desventaja es el estudio de la aorta ascendente, donde su sensibilidad baja a un 80%, lo cual se corrige con la adición de un Ecocardiograma Trans-Esofágico. (Cronenwett & Johnston, 2014). 4. El ETE tiene la capacidad de detectar sitios de entrada, flujo y trombos en el falso lumen, compromiso de arco o arterias coronarias, regurgitación valvular y derrame pericárdico, además de evaluar la presencia de las otras causas de SAA (Cronenwett & Johnston, 2014). 5. La RM posee una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de un 95 a un 100%. Es capaz de detectar el sitio de entrada, la extensión, el compromiso de ramas y diferenciar el verdadero del falso lumen. Excelente herramienta de segunda línea. Sus desventajas son el largo tiempo de ejecución, su costo y su disponibilidad (Cronenwett & Johnston, 2014). CLASIFICACIÓN DE RIESGO La Guía AHA 2010, recomienda clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo, según la presencia de las siguientes características: 1. Condiciones e historia familiar de alto riesgo: Síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehler-Danlos tipo Vascular, síndrome de Turner, otras enfermedades del tejido conectivo. Pacientes con mutaciones genéticas conocidas que predispongan a formación de aneurismas aórticos torácicos y DA, como por ejemplo FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2 y MYH11. Historia familiar de DA o aneurisma aórtico torácico. Enfermedad valvular conocida. Manipulación aórtica reciente. Aneurisma aórtico torácico conocido (Hiratzka, y otros, 2010). 2. Condiciones del dolor (torácico, lumbar o abdominal) de alto riesgo: Dolor de instalación abrupta y súbita. Dolor de intensidad máxima. Dolor de carácter punzante, desgarrante y/o transfixiante (Hiratzka, y otros, 2010). 3. Condiciones del examen físico de alto riesgo: Signos de hipoperfusión como pulso débil. Presión sistólica diferencial mayor de 20 mmHg (miembro contralateral o superior con inferior). Déficit neurológico (más dolor). Soplo de Insuficiencia aórtica (nuevo y asociado a dolor). Hipotensión o Shock (Hiratzka, y otros, 2010). Pacientes con una de estas condiciones se clasifica en riesgo intermedio. Dos o más características son de riesgo alto y requiere de evaluación quirúrgica inmediata y realización de estudio imagenológico aórtico de forma expedita (Hiratzka, y otros, 2010). RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS En cuanto a las recomendaciones de prevención secundaria, la Guía AHA 2010, recomienda con alto nivel de evidencia: 1. Se debe tomar electrocardiograma en todo paciente con sintomatología que pudiese corresponder a una DA, donde en presencia de una elevación del segmento ST sugerente de un infarto agudo al miocardio debería iniciarse inmediatamente el manejo como evento car- diaco primario, mientras que el estudio imagenológico debe ser diferido, a menos que el paciente sea de alto riesgo para disección aórtica (Hiratzka, y otros, 2010). 2. En cuanto al rol de la radiografía de tórax, el estudio debe ser dirigido según el riesgo del paciente. De esta manera, en todo paciente de riesgo intermedio, se deberá realizar una radiografía para establecer un diagnóstico alternativo, por lo que se podría diferir de una imagen definitiva. Se debe realizar además en todo paciente de riesgo bajo, donde podría establecer un diagnóstico diferencial o mostrar hallazgos sugerentes de enfermedad aórtica torácica, siendo necesario un estudio imagenológico definitivo de urgencia (Hiratzka, y otros, 2010). 3. El uso de estudio imagenológico definitivo y de urgencia con ETE, AngioTC o RM, se recomienda en pacientes de alto riesgo como screening inicial (Hiratzka y otros, 2010).