Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

502 Cirugía en Medicina General insuficiencia valvular aórtica o síndromes de mal perfusión (Cronenwett & Johnston, 2014). CLASIFICACIÓN Según temporalidad, considerando el tiempo de evolución desde el comienzo de los síntomas hasta el momento de la presentación, la DA se define como aguda cuando ocurre dentro de las 2 semanas del inicio del dolor, y crónica, cuando ocurre después de 2 semanas (Cronenwett & Johnston, 2014). La clasificación anatómica es de vital importancia, ya que determina las decisiones con respecto al tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico. La clasificación más uti- lizada es la de Stanford. En el año 1970, Daily y cols. describen la clasificación de Stanford, simplificando la tipo A a aquella disección que involucra la aorta ascendente y la tipo B, a aquella que no compromete la aorta ascendente (Nienaber & Powell, 2012), de las cuales aproximadamente un 60% corresponden a DA tipo A. Su mayor incidencia es entre los 50 a 60 años, en cambio, para la tipo B, es entre los 60 a 70 años (Cronenwett & Johnston, 2014). La figura 57-4 muestra distintos ejemplos de disecciones Stanford tipo A y B. CLÍNICA Los pacientes afectados por un SAA, por definición, poseen manifestaciones clínicas similares, independiente si se trata de una DA o cualquiera de sus causas (Nienaber & Powell, 2012). Existe un variado espectro de presentaciones por lo que se debe tener un elevado índice de sospecha. El dolor severo de inicio súbito es el síntoma más común, presentándose de forma más frecuente en la región anterior del tórax, cuello, garganta y mandíbula (asociado a DA tipo A). También se le describe en la región dorsal siguiendo hacia caudal hasta la región abdominal (asociado a DA tipo B). En este sentido, el SAA se confunde con otras patologías de alta morbimortalidad que el médico general debe descartar en el servicio de urgencias. Tabla 57-3. Causas críticas de dolor torácico en urgencias . Síndrome aórtico agudo Síndrome coronario agudo (SCA) Taponamiento pericárdico Tromboembolismo pulmonar (TEP) Neumotórax a tensión Rotura esofágica A través de la clínica, es posible acercarse a la ubicación de la DA, donde la presentación con dolor torácico severo (sin irradiación al dorso), síncope, focalidad neurológica, hipotensión arterial, taponamiento cardíaco, insuficiencia aórtica, infarto agudo al miocardio o shock cardiogénico, hace más probable que sea portador de una DA tipo A. Por el contrario, el portador de una DA tipo B, referirá dolor torácico severo, con irradiación a la región interescapular de tipo migratorio y al examen físico presenta cifras tensionales elevadas, claudicación o diferencia en la amplitud del pulso/ presión arterial entre las extremidades superiores e inferiores. Ante la presencia de dolor abdominal, se debe sospechar y descartar compromiso arterial celíaco y mesentérico. La isquemia de la médula espinal con paraplejia secundaria, por la interrupción de los vasos intercostales y compromiso de la arteria radicular magna, es claramente más común con las disecciones aórticas de tipo B, lo que ocurre en un 2 a un 10% de los casos. La compresión directa de algún nervio periférico es rara, y semanifiesta como parestesia (radiculopatía lumbar), ronquera debido a compresión del nervio laríngeo recurrente, o síndrome de Horner por compresión del ganglio simpático (Cronenwett & Johnston, 2014). Figura 57-4. Clasificacion de DeBakey, que describe 4 tipos de diseccion aórtica. Existe también la clasificación de Stanford, que se divide en dos tipos: Tipo A: Hay compromiso de la aorta ascendente (tipos l y tipo ll de DeBakey). Tipo B: Sin compromiso de la aorta ascendente (tipos IIIa y IIIb de DeBakey). I II IIIa IIIb