Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

501 Capítulo 57 / Patología Aórtica DEFINICIÓN La Disección aórtica (DA) actualmente forma parte del Sín- drome Aórtico Agudo (SAA). Como su nombre lo indica, corresponde a un cuadro clínico por el que se expresan princi- palmente tres patologías que afectan la pared aórtica, cada una de las cuales tiene su morbimortalidad asociada. Estas tres patologías, corresponden a la DA (80% de frecuencia), al Hematoma intramural (15%) y a la úlcera aórtica penetrante (5%). El hematoma intramural corresponde a la presencia de un hematoma, en la pared aórtica, secundario a la rotura de los vasa vasorum . Es evolutivo en el tiempo, y se clasifican al igual que la disección aórtica, en tipos A (compromiso de aorta ascendente) y tipo B (sin compromiso de la aorta ascendente). La úlcera aórtica penetrante es una úlcera propiamente tal que aparece en la pared aórtica, pero a diferencia de la úlcera ateroesclerótica, es más profunda, atravesando la lámina elástica interna, lo cual la define: puede culminar en un pseudoaneurisma aórtico o en una rotura aórtica evidente. El más frecuente de los SAA corresponde al motivo de estudio de este capítulo, la DA, que corresponde a un desgarro intimal, generando un colgajo intimomedial (formado por íntima y parte de capa media) que permite la entrada de flujo sanguíneo en la pared aórtica, produciéndose un lumen falso además del lumen verdadero (figura 57-3). Esta zona de rotura intimal corresponde a la puerta de entrada de la disección (Cronenwett & Johnston, 2014). EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La incidencia de la DA aguda varía de 2 a 3,5 casos por 100.000 personas por año (Cronenwett & Johnston, 2014), que repre- senta un 80% de todos los pacientes que debutan con un SAA, limitando a un 15% al h ematoma intramural y 5% a la úlcera aórtica penetrante (Vega y otros, 2014). En relación con la DA, una revisión de 464 pacientes del International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), informó una edad media de presentación de 63 años, con predominio masculino significativo, con una proporción de hombres a mujeres de 4:1 (Cronenwett & Johnston, 2014). Con respecto a los factores de riesgo asociados al desarrollo de DA, la hipertensión arterial figura como el más relevante, estando presente en el 70% de los pacientes en la base de datos de IRAD (Cronenwett & Johnston, 2014). Otros factores de riesgo son el hábito tabáquico, hiper- lipidemia, el trauma directo (por desaceleración, caídas de altura o accidentes automovilísticos) y el uso de drogas ilícitas como la cocaína o las anfetaminas (Nienaber & Powell, 2012). Las condiciones de alto riesgo asociado con la DA incluyen los antecedentes descritos en la tabla 57-2. Tabla 57-2. Condiciones de alto riesgo asociado a DA. Adaptado de Nienaber & Powell (2012). Enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome Ehlers-Danlos, síndrome de Turner, entre otros. Presencia de mutaciones en genes con predisposición documentada a aneurismas aórticos torácicos y la disección (FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2 y MYH11). Antecedentes familiares de DA o aneurisma aórtico torácico. Enfermedad valvular aórtica conocida. Manipulación aórtica reciente (quirúrgica o endovascular). Aneurisma de aorta torácica conocido. De los pacientes que se ven afectados por una DA, un 20% fallece antes de llegar a un centro asistencial, 30% durante la hospitalización y 20% durante los próximos 10 años a partir del evento. Se ha demostrado que la DA ocurre con mayor frecuencia en las horas de la mañana, entre las 6 AM y las 12 PM, y con mayor frecuencia en el invierno (Vega, Zamorano, Pereira, & Galleguillos, 2014). La sobrevida a 10 años en pacientes con SAA es de 30 a 60% aproximadamente. (Nienaber & Powell, 2012). FISIOPATOLOGÍA La DA requiere un desgarro en la íntima aórtica. La sangre pasa a través del desgarro que separa la íntima de la media o la adventicia, creando un lumen falso. La propagación de la disección puede avanzar de forma anterógrada o retrógrada desde el desgarro inicial, involucrando ramas arteriales en su trayecto pudiendo ocasionar taponamiento pericárdico, Disección Aórtica Figura 57-3. Disección aórtica.