Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

500 Cirugía en Medicina General Otras complicaciones relevantes demencionar son: migración de la endoprótesis, oclusión de arterias renales, oclusión de ramas o extensiones de la endoprótesis, dilatación del cuello aneurismático, infección de la endoprótesis, isquemia pélvica, falla de la endoprótesis por estrés mecánico, etc. (Cronenwett & Johnston, 2014). PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO PRONÓSTICO Existen estudios randomizados que muestran un beneficio en cuanto al resultado perioperatorio en los primeros 30 días de la cirugía endovascular versus la cirugía abierta, con una menor morbimortalidad, necesidad de transfusiones y estadía hospitalaria en unidad de cuidados intensivos (Greenhalgh, Brown, Kwong, Powell, & Thompson, 2004). El ya mencionado estudio prospectivo randomizado EVAR-1, en Reino Unido, mostró una mortalidad perioperatoria de 1,7% versus 4,7%, de la cirugía endovascular versus la abierta. De esta misma forma, el estudio multicéntrico randomizado DREAM-trial en Holanda, mostró una mortalidad perioperatoria de 1,2% versus 4.6%. (Cronenwett & Johnston, 2014). El estudio EVAR-2mostró beneficios de la cirugía endovascular en población de alto riesgo quirúrgico (criterios definidos anteriormente), con una mortalidad perioperatoria a 30 días de un 2,9 % versus un 5,1 % de la cirugía abierta, sin embargo, la sobrevida a 4 años no muestra diferencias significativas, siendo de un 56% para la cirugía endovascular y un 66% para la cirugía abierta. En esta misma línea, el estudio DREAM (2010) realizó un análisis prospectivo a 6 años, randomizado, comparando reparación vía técnica abierta con la reparación endovascular en 351 pacientes. Los resultados mostraron que ambas alternativas poseen tasas similares de supervivencia (69,9% vs 68,9%). La tasa de intervenciones secundarias fue significativamente más alta para la reparación endovascular (Cronenwett & Johnston, 2014). SEGUIMIENTO El seguimiento es fundamental para la pesquisa precoz de complicaciones, En pacientes con AAA menores de 4,0 cm de diámetro, es razonable realizar el monitoreo cada 2 a 3 años. En aquellos pacientes con un AAA infrarrenal o yuxtarrenal entre 4,0 y 5,4 cm de diámetro, se recomienda US o TC cada 6 a 12 meses (Hirsch y otros, 2006). En cuanto a los controles de pacientes ya sometidos a intervenciones quirúrgicas, se plantea la posibilidad de estratificar a los pacientes en bajo riesgo y alto riesgo en el período perioperatorio temprano, pues de este modo se puede seleccionar la población que requiere un seguimiento estricto con imágenes. Los factores de alto riesgo incluyen una anatomía desfavorable del aneurisma, problemas quirúrgicos subóptimos reconocidos, reparaciones de emergencia o roturas de AAA, y evidencia de imágenes de fase temprana de endoleak o falla de encogimiento del saco de 5 mm en 12 meses (Theivendran & Chuen, 2018). COMPLICACIONES ANEURISMA AÓRTICO-ABDOMINAL ROTO La probabilidad de ruptura de una AAA es proporcional a su diámetro, en donde los AAA que miden más de 7 cm, tienen una tasa de ruptura anual del 32.5%. Este evento está asociado a grandes tasas de mortalidad, bordeando cifras de hasta 80% a 90% (Takayama & Yamanouchi, 2013). La tabla 57-1 muestra el riesgo de ruptura por año según el diámetro del AAA (Cronenwett & Johnston, 2014). Tabla 57-1. Riesgo de ruptura por año según diámetro AAA. Adaptado de Cronenwett & Johnston (2014). Diámetro AAA (cm) Riesgo porcentual de ruptura (%) 3,0-3,9 0,3 4,0-4,9 0,5-1,5 5,0-5,9 1-11 6,0-6,9 11-22 Mayor que 7,0 Mayor que 30 La clínica habitual es de aparición de dolor abdominal o lumbar de máxima intensidad y de aparición súbita o cambios en las características usuales del dolor asociado a diaforesis, palidez, masa abdominal palpable e hipotensión. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial la diverticulitis aguda, el cólico renal, pancreatitis aguda, infarto de pared inferior y úlcera gastroduodenal perforada. Otras presentaciones menos frecuentes son como hemorragia digestiva debido a fístula aorto-duodenal y la fístula aorto-cava (Cronenwett & Johnston, 2014). El diagnóstico es clínico pues es una emergencia quirúrgica, pero la imagenología puede ayudar si no retrasa el abordaje quirúrgico. El US es una gran herramienta en el Servicio de Urgencia, teniendo buena sensibilidad y especificidad, bajo costo, y bajo tiempo de ejecución. El AngioTC posee la mayor precisión para el diagnóstico del AAA roto, ya que entrega información sobre la anatomía y extensión, complicaciones locales, etc. Ideal es su realización en el menor tiempo posible y considerando la estabilidad hemodinámica del paciente (Cronenwett & Johnston, 2014). Lo fundamental en el manejo inicial es derivar a tiempo a un centro con cirugía vascular y capacidad de resolución. Se debe considerar la reanimación con hipotensión permisiva, ya que la reanimación enérgica con fluidos y el aumento de la presión arterial pueden llevar a mayor hemorragia y estado de shock. La terapia definitiva estará determinada según las características del paciente, la anatomía del cuello aórtico, la estabilidad hemodinámica, y las condiciones para determinar modalidad abierta o endovascular.