Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

499 Capítulo 57 / Patología Aórtica El uso de betabloqueadores, en pacientes que serán some- tidos a reparación aórtica en aneurismas, está indicado en pacientes con enfermedad coronaria, ya que reduce la mortalidad y la tasa de complicaciones cardiovasculares. Se puede considerar su uso para reducir la tasa de expansión en casos seleccionados por el especialista (Takayama & Yamanouchi, 2013). APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO El enfrentamiento terapéutico se inicia con la pesquisa del AAA en pacientes asintomáticos. En AAA pequeños, el manejo consiste en el control de factores de riesgo y seguimiento imagenológico del diámetro aórtico. La indicación de reparación de AAA debe equilibrar los costos de la vigilancia del aneurisma con el riesgo asociado de ruptura y el riesgo quirúrgico. La cirugía electiva tiene mortalidad muy inferior a la reparación quirúrgica de emergencia, por lo que es relevante la pesquisa precoz (Mariné, y otros, 2009). La reparación electiva está indicada si el diámetro del AAA es mayor o igual a 5 cm, en AAA de crecimiento rápido (mayor a 0,5 cm al año) o por aparición de síntomas o complicaciones. Ya se comentó que pacientes con la tríada clínica de dolor abdominal y/o de espalda, una masa abdominal pulsátil e hipotensión, está indicada una evaluación quirúrgica inmediatamientras que, en pacientes con aneurismas aórticos sintomáticos, la reparaciónestá indicada independientemente del diámetro (Hirsch, y otros, 2006). En el caso de los AAA inflamatorios, parecen tener menos probabilidad de romperse, por lo que se ha llegado al consenso de que la intervención quirúrgica parece prudente una vez que el diámetro del aneurisma supera los 5,5 cm (Hellmann, Grand, & Freischlag, 2007). ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS La cirugía de emergencia tiene una mortalidad de 100% en caso de ruptura no tratada a tiempo. La cirugía electiva debe ser planificada con el especialista si es que se cumplen los criterios de manejo quirúrgico. Las alternativas quirúrgicas de manejodeAAA son la cirugía abierta, y la terapia endovascular. La primera se refiere a la reparación vía laparotomía del aneurisma, mientras que la segunda se refiere al tratamiento mínimamente invasivo con cateterización transarterial y exclusión del aneurisma mediante una prótesis endovascular. El EVAR-1, un estudio randomizado controlado, que comparó la cirugía abierta y la endovascular, mostró una mortalidad inicial a 30 días de 4,7% para la primera versus un 1,7% la segunda, y a largo plazo de 42% versus 41% respectivamente, con un 12% de complicaciones versus un 45% de la cirugía endovascular (Cronenwett & Johnston, 2014). El estudio EVAR- 2 mostró un beneficio inicial en la mortalidad de la cirugía endovascular, en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Las complicaciones de la cirugía abierta se describen en dos grupos: 1. Tempranas: sangrado, isquemia miocárdica, falla respi- ratoria, falla renal, isquemia de colon, isquemia aguda de extremidad inferior, isquemia espinal, fenómenos tromboembólicos venosos, entre otros. 2. Tardías: dehiscencia de anastomosis con formación de pseudoaneurisma, infección del Graft, hernia de pared abdominal, obstrucción intestinal, etc. (Cronenwett & Johnston, 2014). Los pacientes de alto riesgo quirúrgico se definen con los siguientes criterios: edad mayor a 80 años, creatininemia mayor de 3 mg/dl, disfunción pulmonar (usuario de oxígeno domiciliario, VEF1 menor o igual que 20%, FEF25-75 menor o igual que 20%), disfunción cardiaca (FEVI menor que 20%, ICC reciente o recurrente, estenosis aórtica sintomática, cardiopatía coronaria no revascularizable, angina inestable), disfunción hepática (Child C probada). Dentro de este grupo de pacientes, un porcentaje cumpliría con criterios anatómicos que se consideran contraindicaciones para la terapia endovascular. Estas condiciones son: cuello aórtico de diámetro mayor a 3 mm, cuello aórtico de largo menor que 15 mm, cuello aórtico de angulación mayor que 60º, tortuosidad ilíaca severa, trombo mural extenso en cuello aórtico, diámetro de arteria de acceso (ilíaca) menor que 7 mm, diámetro de bifurcación aórtica menor que 18 mm, entre otros. Encuantoalasopcionesdelaterapiaendovascular,sedescriben varias alternativas, además de las prótesis endovasculares bifurcadas o trifurcadas, como las endoprótesis fenestradas, las endoprótesis ramificadas y endoprótesis ramificadas- fenestradas. Existen, además, diversas técnicas de anclaje y exclusión del aneurisma, tales como las chimeneas, snorkels , sándwich y el tratamiento híbrido, entre otros (Cronenwett & Johnston, 2014). En cuanto a las complicaciones de la cirugía endovascular, la principal es el endoleak , que consiste en la presencia de flujo persistente en el saco aneurismático, posterior a una reparación endovascular, lo cual mantiene presurizado el aneurisma. Se clasifican en: Tipo I Persistencia del flujo sanguíneo desde uno de los extremos de la endoprótesis. IA para el caso del extremo proximal y IB para el extremo distal. Tipo II Persistencia del flujo, dado por ramas de la aorta, tales como las arterias lumbares, mesentérica inferior, entre otras. Tipo III Persistencia de flujo en relación con zonas de conexión de la endoprótesis. Tipo IV Persistencia del flujo debido a la porosidad de la endoprótesis. Tipo V Aumento de la presión del saco aneurismático, sin endoleak demostrable.