Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

494 Cirugía en Medicina General Endarterectomía Consiste en abrir la arteria en su segmento enfermo y retirar la placa de ateroma, para luego cerrar la arteria. AMPUTACIÓN MAYOR Se utiliza en ocasiones en que no es posible revascularizar una extremidad. Por ejemplo, en infección invasiva que pone en riesgo la vida del paciente, necrosis de parte importante del pie que no permitirá rescatarlo pese a que se revascularice, ausencia de arterias permeables en el pie y dolor intratable. También se considera en caso de riesgo cardiovascular demasiado elevado como para tolerar una cirugía de varias horas (Muzzio & Rodríguez, 2010). PRONÓSTICO Aproximadamente un 40% de los afectados perderá su extremidad en los próximos 6 meses, y aproximadamente el 20% morirá, principalmente de afecciones del aparato cardiovascular. (Norgren, y otros, 2007). CONCLUSIÓN La isquemia crítica de extremidades inferiores corresponde a una etapa avanzada de la enfermedad arterial oclusiva periférica, la cual requiere un manejo multidisciplinario en el que la participación del cirujano vascular es fundamental. El manejo ideal debe ser preventivo, cuando la enfermedad arterial oclusiva no ha llegado a tal compromiso, no obstante, una vez establecida la isquemia crítica, debe realizarse manejo de factores de riesgo, curación de lesiones y evaluar posibilidad de revascularización, o bien, amputación de la extremidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abbott, W., Maloney , R., CcCabe, C., & Whirthlin, L. (1982). Arterial embolism: a 44 year perspective. Am J Surg Apr, 143(4):460-4. Acar, R., Sahin, M., & Kirma , C. (2013). One of the most urgent vascular circumstances: Acute limb ischemia. SAGEN open MED, 1-11. Berridge, D., Kessel, D., & Robertson, I. (2013). Sugery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. Creager, M., Kaufman, J., & Conte, M. (2012). Acute Limb Ischemia. N Engl J Med, 366:2198-2206. Cronenwett, J., & Johnston, W. (2011). Rutherford's Vascular Surgery. London: Saunder Elsevier. Darling , R., Raines, J., & Austen, W. (1972). Quantitative segmental pulse volume recorder: a clinical tool. Surgery, 72(6):873-7. Guindo, J., Martínez, M., Gusi, G., Punti, J., Bermúdez, P., & Martínez, R. (2009). Métodos diagnósticos de la enfermedad (Norgren y otros, 2007). e. Cese del hábito tabáquico (Rooke, y otros, 2011). MANEJO LOCAL Dolor de reposo sin lesión Higiene diaria con agua y jabón, correcto secado de la extremidad, especialmente entre los dedos, humectación de la piel con vaselina. Evitar el desarrollo de lesiones: no recortar callos ni limar la piel, vigilar que calcetines y calzado no tengan imperfecciones que puedan lesionar, no debe andar descalzo ni con calzado que no cubra completamente el pie. Si el paciente está en cama, uso de alzarropas y taloneras además de vigilar que no haya puntos de apoyo en el pie. Para el dolor, se puede usar Paracetamol asociado a opiáceos, pese a que generalmente no logra eliminarse completamente. Lesión • Necrosis seca sin rotura del borde que limita con el tejido vivo: iguales a los cuidados descritos, además se debe pintar con povidona yodada la lesión y dejar secar, de esta forma no se humedece ni se infecta, mantener cubierta la lesión para evitar contaminación. • Necrosis seca con área húmeda en el borde con el tejido vital: no se debe mojar, curaciones con suero fisiológico para mantener la herida limpia, no debridar tejido porque no cicatrizaría y aumentaría de tamaño. Antibióticos de amplio espectro si hay signos de infección, mantener herida cubierta. • Gangrena húmeda o absceso: requerirá de cirugía para aseo, para evitar progresión de la infección, antibióticos y curaciones. MANEJO COMPLETO A realizar por el especialista, previo diagnóstico y estudio completode lapatología. Puedeevaluarsedistintas estrategias según las circunstancias del paciente y de la isquemia. REVASCULARIZACIÓN Consiste en restituir el flujo arterial hacia la extremidad, existen varias técnicas, cuya elección dependerá de factores como el grado de estenosis, el largo y número de lesiones. Terapia endovascular La más frecuentemente usada es la angioplastía con balón, que aumenta el calibre de la arteria en la zona afectada mediante el inflado de un catéter con balón. Existen balones con y sin drogas antimitóticas, además de stents para uso en este territorio arterial. Puente Consiste en conectar la arteria por sobre el nivel enfermo con otra arteria por debajo del sitio enfermo, cuyo lumen se continúe hasta el pie, mediante un conducto, que puede ser una vena o una prótesis.