Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

492 Cirugía en Medicina General del pie, con el fin de aumentar el flujo de sangre. Puede ser hiperemia cianótica, la cual suele ser fría y palidece al elevar el pie. La necrosis de ortejo puede verse, en etapas iniciales, como cianosis fija del ortejo, luego se desarrolla necrosis seca. Las úlceras isquémicas se ubican en zonas acrales, es decir, ortejos, interortejos en pies y con menos frecuencia en piernas. Son dolorosas, de bordes irregulares habitualmente no redondeados, el fondo suele ser blanquecino, sin tejido de granulación, puede presentar esfacelo y necrosis seca. DIAGNÓSTICO Una vez sospechada, el estudio debe ser expedito, pues el paciente arriesga su extremidad y su sobrevida. Deben estudiarse los siguientes elementos: PERFUSIÓN DE LA EXTREMIDAD Para confirmar sospecha diagnóstica, estimar la gravedad de la isquemia y el territorio comprometido. El estudio de perfusión de la extremidad se realiza mediante un estudio vascular no invasivo (EVNI). La figura 56-5 representa un ejemplo de este examen, que consta de: ÍNDICE TOBILLO/BRAZO Es la presión sistólica en tobillo dividida por la presión sistó- lica en brazo. Se mide en ambos brazos y se elige la más alta, se repite el procedimiento en el tobillo. Es un estudio rápido y costo efectivo en establecer o descartar enfermedad arterial oclusiva. Puede no ser preciso cuando las arterias no son compresibles (debido a calcificación). El valor normal es 1. En claudicadores suele ser 0,5-0,9. En isquemia crítica es menor a 0,4. Si es bastante mayor a 1 no es interpretable, ya que puede corresponder a calcificación arterial (Olin & Sealove, 2010). ÍNDICE ORTEJO/BRAZO Se calcula mediante la presión sistólica en ortejo dividida por la presión sistólica en brazo, permite evaluar la perfusión de vasos pequeños, útil en pacientes con calcificaciones (Olin & Sealove, 2010). EXAMEN SEGMENTARIO DE PRESIONES Se obtiene de manera similar a los anteriores, se mide en 5 niveles de la extremidad. Permite establecer o descartar enfermedad arterial oclusiva y localizar el nivel de la lesión. Es útil para predecir sobrevida de la extremidad, del paciente y probabilidad de cicatrización. Además, ayuda a monitorizar el resultado de las intervenciones. Al igual que las anteriores, pierde sensibilidad cuando las arterias no son compresibles. Una caída mayor que 30 mmHg entre 2 segmentos predice oclusión arterial entre esos 2 niveles (Heintz, Bone, Slaymaker, Hayes , & Barnes , 1978). En isquemia crítica, la presión a nivel de tobillo suele ser menor que 50 mmHg y a nivel de ortejo menor que 30 mmHg. REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO (VPR) O PLETISMOGRAFÍA Se obtiene usando un manguito de presión, el cual se infla a una presión que no ocluya la arteria, se registra las variaciones de volumen de la extremidad durante el ciclo cardiaco. Evalúa el flujo de sangre en todo el segmento, incluyendo arterias principales y colaterales. Permite hacer diagnóstico, aporta datos para predecir sobrevida del paciente, de la extremidad y cicatrización (Darling , Raines, & Austen, 1972). ANATOMÍA VASCULAR DE LA EXTREMIDAD Confirmado el diagnóstico de isquemia crítica, es necesario obtener información respecto de qué arterias y en qué grado están comprometidas, para evaluar si es posible revascularizar y mediante qué método. Los estudios para determinar la ana- tomía arterial son: ANGIO SCANNER Entrega adecuada información anatómica de arterias sobre las rodillas, bajo ellas pierde precisión debido a que suele haber calcificación a nivel de las arterias de la pierna y pie, además el bajo flujo impide la correcta llegada de contraste a las arterias distales. Presenta la ventaja de ser rápido, no invasivo y permite evaluar partes blandas, es una buena elección cuando se sospecha enfermedad aborto-iliaca, femoral o aneurismas (Norgren, y otros, 2007). ANGIOGRAFÍA Método definitivo de evaluación de la anatomía cuando se planea revascularizar. Consiste en la inyección de medio de contraste intraarterial y obtención de imágenes dinámicas con rayos X (ver figura 56-3). Es un método invasivo, que presenta bajo riesgo de complicación asociado al contraste o al sitio de acceso. Figura 56-4. Úlcera isquémica de cuarto ortejo con necrosis seca.