Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

491 Capítulo 56 / Isquemia Aguda y Crítica de reposo y lesión o pérdida de tejido. Corresponde a grado III y IV de la clasificación de Fontaine y a grado 4, 5 y 6 de la clasificación de Rutherford, descritas en las tablas 56-4 y 56-5, adaptadas (Guindo, y otros, 2009). Tabla 56-4. Clasificación de Fontaine Estadío Clínica I Asintomático IIa Claudicación leve IIb III Claudicación leve/moderada (bajo o desde 200 metros) IV Úlcera o gangrena Tabla 56-5. Clasificación de Rutheford Estadío Clínica 0 Asintomático 1 Claudicación leve 2 Claudicación moderada 3 Claudicación grave 4 Dolor isquémico de reposo 5 Pérdida menor de tejido 6 Úlcera o gangrena EPIDEMIOLOGÍA Es la forma de presentación de 1-2% de la enfermedad arterial oclusiva. A un año de evolución, el 25% de los pacientes fallece y 25% pierde la extremidad. La mortalidad a 5 años es de 70% y a 10 años, de 85%. La prevalencia de isquemia crítica varía con la edad: en menores de 60 años es de 2,5%, asciende a un 8,3% entre los 60-69 años, y a un 18,8% en mayores de 70 años (Norgren, y otros, 2007). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de isquemia crítica son compartidos con ateroesclerosis, dentro de ellos destacan: • Edad. • Género masculino. • Diabetes: RR 2-4, 12-20%, aumenta 7-15 veces el riesgo de amputación respecto de no diabéticos. • Tabaco: RR 2-6, gran relevancia. • Dislipidemia. • HTA: RR 2,5 en hombres y 3,9 en mujeres. • Hiperhomocisteinemia: RR 2, sospecharla en jóvenes sin otros factores de riesgo. • Hiperfibrinogenemia. • Hipercoagulabilidad: sospecharla en jóvenes sin otros factores de riesgo. El género masculino, la edad, diabetes y tabaquismo, son los principales factores de riesgo para isquemia crítica. CLÍNICA Se presenta generalmente en pacientes con historia de EAO de larga data, la cual se manifiesta como dolor isquémico en reposo o lesión tisular que no cicatriza (Norgren, y otros, 2007). A continuación, se detallan los elementos básicos a pesquisar en la entrevista clínica. ANAMNESIS HISTORIA DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE PREVIA Dolor en las masas musculares de un segmento de la extremidad, el cual ocurre en ejercicio y obliga al paciente a detenerse. Cede después de reposar, posteriormente se reproduce al volver a caminar la misma distancia (Cronenwett & Johnston, 2011). Los pacientes que tienen alteración de la sensibilidad, como los diabéticos, pueden referir fatiga o adormecimiento en vez de dolor. Es habitual que, con el tiempo, el rango de caminata se reduzca. Hay pacientes que “enmascaran”la claudicación, reduciendo en forma progresiva las distancias que caminan, adaptan sus actividades diarias para no tener dolor, por lo tanto, es importante preguntar cuánto es lo que el paciente camina normalmente y por qué. DOLOR DE REPOSO Dolor de alta intensidad de la extremidad que se produce al adoptar el decúbito, obliga al paciente a sentarse o levantarse. Ocurre debido a que el grado de estenosis al flujo arterial es tal, que la fuerza de gravedad es determinante en la llegada de sangre al pie. El dolor se produce desde la zona más acral, desde los ortejos del pie hacia proximal. Hay pacientes que manejan este dolor descolgando las extremidades. Cuando esto ocurre, es habitual que haya edema en el pie afectado (Cronenwett & Johnston, 2011). LESIÓN QUE NO CICATRIZA Preguntar sobre forma de aparición, tiempo de evolución, progresión y dolor asociado. Es característico que las lesiones, espontáneas o secundarias, aumenten de tamaño, presenten necrosis y fallen en generar tejido de granulación. El paciente puede notar el empeoramiento de la lesión. EXAMEN FÍSICO EXAMEN DE PULSOS Se presenta con ausencia de pulsos, es importante pesquisar el nivel, pues informa sobre el sitio de lesión. PIEL Y FANÉREOS Puede haber frialdad, llene capilar enlentecido, hiperemia del pie, cianosis distal, pérdida de fanéreos, atrofia de piel, uñas hipertróficas, necrosis de ortejos y úlceras isquémicas. La hiperemia se produce por la vasodilatación de los capilares