Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

490 Cirugía en Medicina General DEFINICIÓN Etapa final de la enfermedad arterial oclusiva. Se caracteriza por la reducción de flujo arterial, el cual es insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos, con el riesgo de pérdida de la extremidad a corto plazo. Corresponde a dos posibles manifestaciones clínicas: dolor B. CIRUGÍA ENDOVASCULAR Trombectomía mecánica Consiste en la introducción de un catéter intraarterial que reseca el trombo. Trombólisis Busca la disolución del coágulo obstructivo mediante la ad- ministración intratrombo de trombolítico. Indicada para la clasificación Rutherford I y IIa, ocasionalmente IIb. La indicación de trombolisis intraarterial depende de las condiciones del paciente y la ausencia de contraindicación para el uso de este fármaco. Las pruebas son insuficientes para sugerir su uso como terapia inicial en pacientes con isquemia aguda avanzada. En comparación con terapia quirúrgica, la trombolisis presenta mayor riesgo de isquemia continua de extremidades y de complicaciones hemorrágicas, incluyendo accidente cerebrovascular. (Berridge y otros, 2013). AMPUTACIÓN En aquellos pacientes que no son candidatos a revascu- larización, dada la necrosis de tejidos, se requerirá realizar una amputación, la que corresponde al recurso quirúrgico final, este procedimiento permite evitar complicaciones derivadas de la necrosis e infección posterior del miembro, los pacientes pueden presentar acidosis metabólica con hiperkalemia e insuficiencia renal aguda por el compromiso tisular y mioglobinuria (Muzzio & Rodríguez, 2010). COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Rabdomiólisis Puede darse tanto en el contextopreoperatoriode unpaciente con isquemia aguda, como en el de una revascularización, al producirse el fenómeno de reperfusión tisular. Se caracteriza por la necrosis muscular y la liberación de los constituyentes musculares a la circulación, como la creatina quinasa (CK), mioglobina, potasio, fosfato, etc. (Huerta-Alardín, Varon, & Marik, 2005) Este cuadro puede producir riesgo vital y muerte, asociado a la falla renal aguda que se produce por el depósito de mioglobina y la consecuente oclusión tubular. Síndrome de reperfusión La isquemia muscular produce un aumento de la permeabili- dad de la membrana capilar a las proteínas plasmáticas con pérdida de ellas al espacio extracelular, por lo cual, al resti- tuirse el flujo sanguíneo, se produce extravasación de sangre capilar al lecho intersticial, con el consecuente aumento de presión intersticial y colapso del lecho venoso. Se produce edema muscular, lo cual puede llevar a un síndrome com- partimental, lo cual pone en riesgo nuevamente la extre- midad y requiere fasciotomía la cual debe hacerse de rutina en la mayoría de los pacientes que son sometidos a revascularización por isquemia aguda especialmente embólica (Menger, Rücker, & Vollmar, 1997). Cardiovasculares Puede producirse infarto agudo al miocardio secundario al efecto obstrutivo, o bien arritmias por la liberación de componentes intramusculares a la sangre como potasio y la consecuente hiperkalemia. Además, considerar alto riesgo vascular del paciente si es el caso. Sangrado Reoclusión arterial PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO El pronóstico de la extremidad comprometida dependerá del tiempo transcurrido tras la oclusión, la presencia de colaterales previas y la precocidad en el diagnóstico y manejo. El seguimiento dependerá de la intervención realizada, ya sea médica o quirúrgica. Independiente a la mejoría en los tratamientos antitrom- bóticos y las terapias endovasculares, el porcentaje de amputación luego de una isquemia aguda asciende a un 10- 30% a 30 días. (Norgren y otros, 2007). La mortalidad dentro del primer año luego de una isquemia aguda asciende al 10- 15%, dependiendo de las comorbilidades del paciente (Acar, Sahin, & Kirma , 2013). CONCLUSIÓN La Isquemia Aguda es una emergencia quirúrgica, el diag- nóstico es eminentemente clínico, en donde los signos y síntomas del paciente determinarán la conducta a seguir, para lo cual puede utilizarse la clasificación de Rutheford. El manejo médico inicial y adecuada derivación, están a cargo del médico general, por su parte el manejo quirúrgico, es de resorte de especialista. Isquemia Crítica INTRODUCCIÓN La Isquemia Crítica de extremidades constituye un estado clínico avanzado de la Enfermedad Arterial Oclusiva (EAO). Se diferencia de la isquemia aguda al ser un proceso de instalación progresiva. Esta entidad clínica refleja un elevado riesgo cardiovascular, por lo cual el médico general debe tener una alta sospecha diagnóstica, para realizar un manejo preventivo inicial, manejo de comorbilidades y derivación oportuna. Palabras clave: isquemia crítica, enfermedad arterial oclusiva, estudio vascular no invasivo.