Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

489 Capítulo 56 / Isquemia Aguda y Crítica Esta clasificación fue pensada para ayudar a determinar conducta y asociar unpronóstico a estos pacientes (Rutheford, y otros, 1986): • Categoría I: Extremidad no está amenazada, permite estudio y planificación de eventual revascularización. • Categoría IIa: Extremidad no amenazada a corto plazo, muy probablemente requerirá revascularización, permite estudio y planificación. • Categoría IIb: Arriesga pérdida de extremidad si no se logra revascularizar en plazo de horas. • Categoría III: Extremidad perdida, implica amputación. MANEJO MANEJO INICIAL Es una condición seria que requiere un tratamiento oportuno y eficaz. El tratamiento está enfocado en disminuir el dolor de isquemia, proteger el lecho arterial distal a la obstrucción y recuperar el flujo sanguíneo lo antes posible, buscando mantener la funcionalidad de la extremidad. El manejo inicial muchas veces será labor del médico general: Soporte inicial, manejo "ABCDE" Estabilización del paciente y analgesia. Reposo de extremidad en posición arterial de Fowler. Reanimación con volumen, monitorización de función renal, equilibrio hidroelectrolítico y búsqueda de probable rabdomiólisis. Anticoagulación Estabiliza el trombo y previene progresión. Se prefiere hepa- rina no fraccionada, ya que es muy probable que el paciente requiera cirugía. Esta se administra en bolo de infusión continua vía intravenosa. Se administra una dosis de carga que consiste en bolo inicial de 80 u/kg intravenoso seguido por una dosis de mantención de 16-18 u/kg/hora intravenoso, hasta alcanzar un nivel terapéutico medido como un TTPK de 2,5 veces el valor normal. MANEJO POR ESPECIALISTA Se debe realizar estudio anatómico arterial para evaluar si es posible revascularizar, conqué técnica yplanificar tratamiento. En los pacientes susceptibles de revascularización, las opciones de tratamiento son: A. CIRUGÍA ABIERTA Embolectomía Consiste en una arteriotomía transversa, mediante la cual se introduce un instrumento conocido como catéter con balón de embolectomía. El catéter se introduce por el vaso sanguíneo hasta superar al nivel de obstrucción, posterior a lo cual se infla un balón ubicado en su extremo distal que permite retirar el coágulo al retirar el catéter. La figura 56-3 muestra los catéteres que se utilizan en este tipo de contextos. El procedimiento se puede realizar en forma reiterada hacia proximal y distal hasta obtener un flujo pulsátil satisfactorio. El material oclusivo extraído se envía a anatomía patológica para análisis. La restitución del flujo mediante embolectomía en casos de isquemia aguda embólica es el procedimiento que ha demostrado los mejores resultados, siempre y cuando se realice en forma oportuna (Berridge, Kessel, & Robertson, 2013). Puente Busca conectar dos territorios vasculares con flujo sanguíneo (proximal y distal a la obstrucción), permitiendo una adecuada perfusión distal de la extremidad. Puede realizarse utilizando como puente otro vaso sanguíneo, generalmente vena safena o una prótesis. Ofrece una solución quirúrgica definitiva en casos severos (Kasirajan & Ouriel, 2002). Figura 56-3. Catéter Fogarty . Se puede observar en su extremo el balón insuflado. Tabla 56-3. Clasificación de Rutheford. Adaptado de Rutheford y otros (1986). Categoría (número e interpretación) Pérdida Sensorial Debilidad Muscular Doppler arterial Doppler venoso I Viable Ninguna Ninguna Audible Audible IIa Amenaza marginal Mínima Ninguna Inaudible Audible IIb Amenaza inmediata Sobrepasa los pies, asociado con dolor de reposo Leve a moderada Inaudible Audible III Irreversible Profunda anestesia Profunda, parálisis Inaudible Inaudible