Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

488 Cirugía en Medicina General Powers, Monaco, & Leather, 1976) Es necesario realizar una buena anamnesis y examen físico, buscando los signos y síntomas clínicos mencionados. Es fundamental aproximarse al origen y ubicación de la obs- trucción, además del tiempode evolución y estado actual de la enfermedad. Se describe que a las 6 a 8 horas de evolución las alteraciones que se producen se convierten en irreversibles, por lo que pesquisar oportunamente esta entidad es vital. DIAGNÓSTICO Además de la clínica, el estudio por imagen permite precisar la ubicación de la obstrucción, la presencia de vasos colaterales, entre otros elementos útiles tanto para el diagnóstico como para eventualmente manejo. IMAGENES Angio scanner Estudio tomográfico contrastado que permite evaluar posible obstrucción de vasos sanguíneos. Por su disponibilidad y rendimiento es el examen de elección en estudio agudo. Muy útil en oclusión aorto-ilíaca y para planificación quirúrgica. Puede generar daño renal inducido por contraste, sin em- bargo, debe realizarse considerando la urgencia del caso (Acar, Sahin, & Kirma , 2013). La figura 56-1 muestra un ejemplo. Ecotomografía Doppler Examen no invasivo que permite documentar el flujo en vasos sanguíneos de distinto calibre, ayudando a identificar el nivel de obstrucción y presencia de circulación colateral (Acar, Sahin, & Kirma , 2013). Angiografía Examen invasivo que permite determinar el nivel de obstrucción y aproximación a su etiología. Potencialmente terapéutica, permitiendo hacer trombólisis, trombectomía percutánea, angioplastia con balón y/o stent (Kasirajan & Ouriel, 2002). Consiste en cateterismo de vasos sanguíneos e inyección de medio de contraste, por lo que no se encuentra exenta de riesgos. La figura 56-2 representa un estudio angiográfico. Angio resonancia magnética Similar concepto a Angio scanner, salvo que no irradia al paciente y posee mejor visualización de partes blandas, sin embargo, es más lento y requiere radiólogo entrenado para su interpretación. Utiliza gadolinio como medio de contraste, por lo que se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal (Acar, Sahin, & Kirma , 2013). Especialmente si VFG es menor que 30 ml/min/m 2 por riesgo de fibrosis nefrogénica sistémica. Menor disponibilidad a nivel nacional. Ecocardiograma de superficie y transesofágico En caso de sospecha de embolia de origen cardiaco. Permite ver émbolos intracardiacos y alteraciones anatómicas que pudiesen generarlos, como aneurismas ventriculares, en- fermedad valvular degenerativa, enfermedad valvular infecciosa, tumores auriculares, etc. El ecocardiograma trans- esofágico permite además visualizar aorta ascendente y cayado aórtico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen otros cuadros que podrían provocar una clínica similar. Una buena anamnesis y examen físico, apoyados de estudios imagenológicos cuidadosamente seleccionados, ayudarán en el diagnóstico diferencial. Los cuadros que pueden presentar manifestaciones clínicas similares pueden ser: isquemia crítica de extremidades, flegmasia cerulea dolens, Fenómeno de Raynaud, podagra y neuropatías. Para clasificar el compromiso de la extremidad comprometida, en base a los síntomas y signos que presentan los pacientes, se utiliza comúnmente la clasificación de Rutheford desarrollada en la tabla 56-3. Figura 56-1. Angio scanner de pelvis. Se observa arteria femoral superficial con contraste (flecha verde), notar falta de contraste en el lado izquierdo de la imagen (flecha roja) secundario a oclusión arterial total. Figura 56-2. Angiografía. Se aprecia arteria iliaca izquierda con paso de contraste (flecha negra) y obstrucción total de arteria iliaca derecha (flecha roja).