Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

483 Capítulo 55 / Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica diabéticos o con enfermedad renal crónica, la meta disminuye a 130/80 mmHg. No existe evidencia que avale el uso de un hipertensivo particular sobre otros, pero sería razonable pensar en usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) dado sus efectos en el sistema cardiovascular y la placa ateromatosa que van más allá del control de la presión arterial. La EAOP no es contraindicación para el uso de beta-bloqueadores si el paciente los amerita. 5. Control de la Diabetes Mellitus El control de la diabetes no disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, pero si puede disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares como la neuropatía. La meta de hemoglobina glicosilada debe establecerse en función de la edad del paciente, sus comorbilidades y tiempo desde el diagnóstico de la diabetes. Resulta importante educar a los pacientes sobre el examen diario de los pies y la importancia de la consulta precoz ante la aparición de lesiones (Kullo & Rooke, 2016). 6. Antiagregación plaquetaria Existe evidencia para recomendar el uso diario de Aspirina (75-325 mg.) en pacientes con EAOP sintomática, ya que a pesar de no disminuir en forma significativa la mortalidad, pareciera disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular no fatal (Kullo & Rooke, 2016). Tabla 55-5. Medidas y objetivos iniciales en EAOP Condición Objetivo Ejercicio físico 30-45 minutos, 3-4 veces por sema- na, durante 3 meses. Tabaquismo Cese del hábito Dislipidemia Uso de estatinas Colesterol LDL<70mg/dL Hipertensión Arterial Uso de antihipertensivos orales; idealmente IECA o ARAII. Mantener cifras menores a 140/90 mmHg (130/80 mmHg si paciente es diabético o padece otra condi- ción de riesgo). Diabetes Mellitus Control metabólico según esque- mas. Antiagreción plaquetaria Uso de aspirina (clopidogrel mejo- res resultados). Cilostazol 100mg dos veces al día APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA Debe estar orientado al manejo específico de la claudicación, sea a través de medidas farmacológicas o quirúrgicas de ser necesario. CILOSTAZOL Fármaco inhibidor de la fosfodiesterasa tipo3 conpropiedades vasodilatadoras y antiagregante plaquetario que mejora la un procedimiento más ampliamente disponible que la Angiografía, requiere escaso tiempo y permite obtener imágenes de alta calidad en territorio aórtico e iliaco, no así en territorio infrapoplíteo (Norgren et al., 2007). Podría tener un rol en la planificación preoperatoria. Sus desventajas son que se irradia al paciente, el uso de contraste endovenoso y su baja precisión en vasos periféricos de bajo calibre o calcificados, los cuales incluso pueden generar un artefacto en la imagen dificultando la interpretacióndel estudio (Kullo&Rooke, 2016). Ambos estudios son de resorte del médico especialista. El médico general debe tener la sospecha diagnóstica y solicitar los estudios complementarios iniciales; es decir, el estudio vascular no invasivo. Según la clínica y los resultados del estudio inicial se decidirá la derivación para el manejo por subespecialista. MANEJO MANEJO INICIAL El tratamiento de la EAOP tiene dos objetivos principales. Primero, el disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada, y segundo, el alivio de los síntomas de la propia enfermedad. Las medidas no farmacológicas y farmacológicas realizadas intervienen en ambos objetivos en mayor o menor grado, al igual que las intervenciones quirúrgicas. Como tratamiento inicial en el paciente con EAOC se cuenta con las siguientes medidas, resumidas en la tabla 55-5 (Olin & Sealove, 2010). 1. Plan de marcha (Ejercicio físico) El objetivo es disminuir la morbimortalidad cardiovascular y rehabilitar la marcha mejorando la distancia de claudicación. Se recomienda inicialmente sesiones de 30-45 minutos de ejercicio según tolerancia, supervisado, mínimo tres veces por semana durante tres meses, para luego continuar con el ejercicio recomendado en la población general. 2. Cese del hábito tabáquico Estehábitoprovoca laprogresiónde la ateroesclerosis y reduce de manera importante la efectividad de las intervenciones, además de elevar la mortalidad cardiovascular. Es uno de los factores de riesgo modificables más importantes en enfermedad cardiovascular, por lo cual debe enfrentarse en forma seria y multidisciplinaria según sea necesario. 3. Uso de estatinas Las estatinas tienen un efecto antinflamatorio en la pared arterial que estabiliza la placa ateromatosa, disminuyendo la progresión y complicación de la enfermedad. Además, es necesario manejar la dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular, siendo razonable una meta agresiva de LDL menor 70 mg/dL dado el alto riesgo de estos pacientes. 4. Manejo de la hipertensión arterial Se debe intentar cumplir las mismas metas que en la población general (valores bajo 140/90 mmHg). En pacientes