Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

477 Capítulo 54 / Trombosis Venosa Profunda y Tromboflebitis mente con el alta hospitalaria. En cirugías de muy alto riesgo de TVP la profilaxis debe extenderse más allá del alta, en general, por 4 semanas. En cirugías de traumatología de alto riesgo tromboembólico (fractura de cadera, artroplastía de cadera o rodilla), la profilaxis se extiende por 35 días posterior al alta. Posterior al alta médica, se pueden indicar: heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux o los nuevos anticoagulantes orales (rivaroxabán, dabigatrán). DEFINICIÓN La trombosis venosa superficial (TVS), también conocida como tromboflebitis superficial, corresponde a la oclusión debido a un trombo en venas del sistema superficial, tradicionalmente afectando a las venas safena mayor y menor, pudiendo también afectar al territorio venoso del brazo, mama y pared abdominal. El sistema venoso superficial se encuentra limitado del profundo por la fascia muscular, siendo su principal vena la safena magna o mayor. EPIDEMIOLOGÍA Así como se reporta una incidencia de 1 en 1000 para TVP, la ocurrencia de TVS es 6 veces mayor que la trombosis del sistema profundo, manteniéndose esta razón en diferentes series extranjeras de población general o de pacientes hospitalizados. Pacientes con historia de TVS tienen seis veces más riesgo de desarrollar una TVP y complicaciones de ETV (Scott, Jassem & Alikhan, 2015). La distribución de la TVS es: • 60 a 80% en la safena magna o interna • 10 a 20% en la safena menor o externa • 5 a 10% bilateral FISIOPATOLOGÍA La TVS y la TVP comparten factores de riesgo y fisiopatología derivada de la pérdida de la homeostasis endotelial. De esta forma, los factores de riesgo para TVP también aplican para TVS, siendo éstos los expuestos anteriormente en la tabla 54-1 (Scott et al., 2015). Contrario a la creenciahistórica, laTVSnoes un cuadro siempre benigno y autolimitado. Por el contrario, una importante proporción de pacientes presentan un mayor riesgo de TVP y TEP, sea de forma concomitante o desarrollado a posterior. Algunos factores de riesgo que hacen asociar la trombosis de ambos territorios venosos son el sexo masculino, el antecedente de TVP, antecedente de cáncer y la ausencia de enfermedad varicosa en los miembros inferiores (Scott et al., 2015). Adicionalmente, la TVS en ciertas formas de presentación se asocia a malignidad. Al respecto, un cuadro recurrente en diferentes sitios, conocido como tromboflebitis migratoria, representa un fenómeno paraneoplásico que particularmente se asocia al cáncer de páncreas. Del mismo modo, la TVS en la mama, conocida como Enfermedad de Mondor, está asociada al cáncer de mama (Scott et al., 2015). CLÍNICA La clínica de TVS es variada. Algunos de los síntomas y signos más comunes están descritos en la tabla 54-7. Tabla 54-7. Clínica trombosis venosa superficial Cuerda palpable dolorosa Prurito Eritema Edema Como puede suponerse, al ser eventos de similar origen fisiopatológico, el paciente puede además presentar síntomas y signos de TVP y TEP, cuya clínica se encuentra en las tablas 54-2 y 54-4. DIAGNÓSTICO Existe poca información en la literatura acerca de una clínica que confiera probabilidad al diagnóstico de TVS. Por el contrario a TVP, esta patología carece de un score basado en factores de riesgo que entregue mayor o menor probabilidad al diagnóstico. Del mismo modo, el dímero-D no presenta utilidad (Scott et al., 2015). Dado el riesgo de presentar una TVP junto a la TVS, se debe incluir en el estudio diagnóstico una ecografía doppler venosa para examinar ambos territorios venosos. Al respecto, además del hallazgo de TVP, otros tres elementos a la ecografía harán cambiar la conducta para TVS (Scott et al., 2015). Tabla 54-8. Hallazgos ecográficos relevantes en TVS. Adaptado de Cosmi (2015). Trombo afecta a las venas perforantes TVS a menos de 3 cm de la unión safeno-femoral Trombo mayor a 5 cm MANEJO MANEJO INICIAL Dado que hasta un 25% de pacientes con TVS desarrolla TVP, la anticoagulación representa un pilar necesario de evaluar en el tratamiento. Además de ello, la ecografía juega una importante labor en diagnosticar la tromboflebitis y la TVP concomitante o en riesgo de ocurrir (Scott et al., 2015). Frente al paciente con sospecha de TVS, el manejo debe comenzar con la realización de una ecografía con doppler, la cual confirmará el diagnóstico. Con ello el médico general puede iniciar el tratamiento: puede ser analgesia vía oral II. Tromboflebitis o Trombosis Venosa Superficial