Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

476 Cirugía en Medicina General la proteína C y S. Existe un período de traslape entre la administración de la heparina y el uso del anticoagulante oral, pues estos últimos al ser indicados solos, producen una anticoagulación insuficiente en los primeros días debido a su farmacodinamia y pueden generar un estado procoagulante en las primeras 48 a 72 horas. Se suspende la heparina al tener un INR terapéutico entre 2 a 3 por 2 tomas seguidas, es decir, 48 horas para dar el alta y seguir en forma ambulatoria. Otra alternativa son los nuevos anticoagulantes orales (NACO’s) como son el rivaroxabán, dabigatrán y apixabán, que no requieren traslape, pero son demayor costo (Weitz, Jaffer & Fredenburgh, 2017). Se pueden usar paramanejo ambulatorio y manejo de pacientes hospitalizados. Todos tienen un rápido inicio de acción, entre 2 a 3 horas, comparable a la HBPM, por lo que no requieren traslape. El rivaroxabányel apixabánson inhibidoresdirectos, selectivos y reversibles del factor Xa. El rivaroxabán tiene una vida media de 12 a 13 horas, tiene un porcentaje cercano al 60% de excreción renal, lo que lo diferencia del apixabán, el cual tiene menor excreción renal. La dosis para anticoagulación del rivaroxabán es: • 15 mg cada 12 horas vía oral por 3 semanas. • Luego 20 mg al día vía oral y se extiende según la indicación médica. El dabigatrán es un inhibidor directo, reversible y selectivo de la trombina, con una vida media de 12 a 17 horas en toma múltiple, y algo menor en toma única. Su dosis de admi- nistración es de 150 mg cada 12 horas vía oral, y no requiere de control de pruebas de coagulación. Estos fármacos están avalados por la literatura (estudios EINSTEIN, RE-LY, RE-COVER) y cumplen con los criterios de no inferioridad con respecto a las HBPM. La duración depende de la etiología de laTVP y su localización, extendiéndose tradicionalmente por al menos tres meses en TVP proximales y distales con o sin TEP con factores de riesgo conocidos, es decir TVP provocadas o secundarias. A los 3 meses se controla con cirujano vascular y se solicita nuevo eco doppler venoso de extremidad inferior para definir la suspensión o continuación del tratamiento anticoagulante. En caso de TVP primaria sin factor provocador, con o sin TEP, se sugiere anticoagulación extendida, sin fecha de término (Kearon et al., 2016). El manejo de la TVP del sector íleo-femoral ha cambiado en el último tiempo, debido a la alta probabilidad de desarrollar síndrome postrombótico a futuro, que genera alta morbilidad al paciente y está asociado a un costo de salud importante. Existe el manejo Intervencional endovascular y la cirugía abierta. El manejo endovascular consiste básicamente en la trombolisis farmacológica y/o mecánica del trombo agudo, seguida de la anticoagulación, lo que ha disminuido la recurrencia de TVP, preserva la función valvular venosa y disminuye la incidencia de sindrome postrombótico. La cirugía abierta consiste en una trombectomía venosa con abordaje a nivel de la vena femoral común, la cual se indica en casos de contraindicación a la trombolisis. En casos de contraindicación, complicación de la anticoa- gulaciónorecurrenciadeuneventotrombóticoagudoestando anticoagulado, y dependiendo del paciente, se procede a la instalación de un filtro de vena cava inferior para prevenir el desarrollo de TEP. La principal función de los filtros de vena cava inferior es prevenir la recurrencia de TEP atrapando los émbolos clínicamente significativos. Este procedimiento debe realizarse en pabellón, con anestesia local, con el apoyo de ecografía para lograr el acceso intravascular venoso, y el uso de fluroscopía y medio de contraste. La ubicación ideal del filtro es en la vena cava inferior a nivel infrarrenal (Bidkeli et al., 2017). MANEJO INICIAL TEP El pilar del tratamiento del TEP también es la anticoagulación. Todo paciente se hospitaliza, y según la gravedad del cuadro se decide el lugar de hospitalización. La anticoagulación puede ser parenteral u oral. La vía parenteral puede ser intravenosa o subcutánea con los esquemas ya mencionados: heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux, para luego continuar con el traslape a acenocumarol o warfarina. Por vía oral se pueden indicar los nuevos anticoagulantes orales. En casos de TEP de alto riesgo (TEP con compromiso hemo- dinámico) existe la trombolisis sistémica y la trombolisis local. La trombolisis local consiste en un procedimiento de trombectomía farmacológica y/o mecánica. Los resultados no son promisorios, pero la mortalidad del TEP de alto riesgo es alta. Una alternativa es la trombectomía pulmonar quirúrgica abierta, la cual se realiza en centros con experiencia, en TEP central con shock refractario, o falla de la trombolisis (Olaf & Cooney, 2017). PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA La profilaxis de la enfermedad tromboembólica (ETE) se realiza en pacientes hospitalizados tanto en servicios quirúrgicos como médicos. Se utiliza el score de Caprini entre otros para definir el riesgo de presentar un evento trombótico venoso agudo. El score de Caprini clasifica el riesgo de ETE en: • Riesgo bajo (1,5%) con puntaje de 1 a 2 puntos. • Riesgo moderado (3%) con puntaje de 3 a 4 puntos. • Riesgo alto (6%) con puntaje mayor o igual a 5 puntos. Para la profilaxis se pueden indicar los siguientes fármacos: • Heparina no fraccionada: en dosis 5.000 UI cada 8 a 12 horas subcutáneo según el riesgo trombótico. • Enoxaparina: en dosis de 1 mg/kg cada 24 horas subcu- táneo. • Dalteparina: en dosis de 100 UI/kg cada 24 horas subcu- táneo. • Fondaparinux: en dosis 2,5 mg al día subcutáneo. La profilaxis se inicia al hospitalizarse y se termina general-