Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

475 Capítulo 54 / Trombosis Venosa Profunda y Tromboflebitis TVP con TEP, riesgo alto de sangrado, trombocitopenia, pobre soporte en su domicilio y no adherencia al tratamiento. Los 2 principales objetivos del tratamiento son: la reducción inmediata de lamorbi-mortalidad a corto plazo, y la reducción la morbilidad postrombótica tardía. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO El tratamiento se divide en medidas no farmacológicas y farmacológicas. No farmacológicas Se indica deambulación precoz (reposo relativo) con medias de alta compresión graduada de 30 a 40 mmHg, medias a la rodilla en caso de TVP distal, y medias al muslo en caso de TVP proximal. El tiempo de duración del uso de medias es de 2 años. Otra medida con menor impacto es la elevación de miembros inferiores durante la noche cuando hay mucho edema. No se recomienda el reposo en cama. Farmacológico El tratamiento farmacológico por excelencia corresponde a la anticoagulación, la cual debe iniciarse conforme no haya contraindicaciones para su uso. Las contraindicaciones a la anticoagulaciónson: cirugíamayor, hemorragia intracraneana, hemorragia digestiva reciente, hematoma retroperitoneal o pélvico, lesiónocular, trastornode la coagulación, enfermedad ulcerosa péptica activa, y otras condiciones médicas menos frecuentes. Dentro de las opciones iniciales en pacientes hospitalizados están: 1. Heparina no fraccionada (HNF): Administrar un bolo inicial de 70-90 UI por Kg de peso y continuar con dosis de infusión continua de 18 UI por Kg/h (Kearon et al., Figura 54-2. Algoritmo propuesto para estrategia diagnóstica TVP según probabilidad pór score de Wells clásico. Basado en Bates et al., 2012. y Olaf & Cooney, 2017. Menor a 500 ng/ml TVP descartada Menor a 500 ng/dl TVP descartada Mayor o igual a 500 ng/ml Mayor o igual a 500 ng/ml Eco-doppler venoso Sin hallazgo Repetir Eco-doppler en 3-7 días Realizar Eco-doppler en 3-7 días Sin hallazgo Realizar Dímero - D Imagen TVP Iniciar Tratamiento Imagen TVP Iniciar Tratamiento Puntaje menor o igual que 1 TVP poco probable Dímero - D Eco-doppler venoso Puntaje mayor o igual que 2 TVP probable SCOREWELLS PARA TVP 2012). Es una bomba de infusión contínua intravenosa, requiere de monitoreo continuo, y el objetivo es lograr un TTPA entre 1,5 a 2,5 veces el valor del TTPA normal. 2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Las más utilizadas en nuestro medio son: • Enoxaparina (Clexane): en dosis de 1 mg/kg cada 12 h por vía subcutánea. • Dalteparina (Fragmin): en dosis de 100 UI/kg cada 12 h por vía subcutánea. Estas heparinas tienen mejor farmacocinética y farma- codinamia que la HNF, no requieren de control de pruebas de coagulación, y su administración es seriada. Requieren clearence renal adecuado. 3. Fondaparinux: Es un pentasacárido, fragmento de la heparina con alta afinidad por la antitrombina. Tiene mayor actividad anti factor Xa (factor X activado) que las HBPM y una vida media más larga (17 horas versus 4 a 6 horas de las HBPM). La dosis de administración es vía subcutánea y corresponde según el peso: • 5 mg para menores de 50 kg • 7,5 mg para pesos entre 50 y 100 kg • 10 mg para pesos mayores a 100 kg Su gran ventaja es que no produce la trombocitopenia inducida por heparina. También requiere clearence renal adecuado. Posteriormente se debe iniciar tratamiento anticoagulante oral, para lo cual tradicionalmente se utilizan los antagonistas de la vitamina K: acenocumarol y warfarina. Estos fármacos inhiben la producción de factores de coagulación depen- dientes de la vitamina K y de factores anticoagulantes como