Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

474 Cirugía en Medicina General una mortalidad entre 3 a 15%. El TEP de alto riesgo tiene una mortalidad entre 15 a 30%, y que puede exceder el 60% cuando existe reanimación cardiopulmonar. El score PESI simplificado clasifica a los pacientes en riesgo bajo con puntaje menor a 1 con mortalidad a los 30 días de 2% y riesgo intermedio cuando su puntaje es mayor o igual a 1 con mortalidad cercana al 11%. DIAGNÓSTICO Si bien la sospecha es clínica (guiada por scores), el diagnóstico de la TVP y el TEP es clínico-imagenológico: la evaluación clínica de un paciente con TVP no es suficiente para confirmar o descartar un diagnóstico dada la poca especificidad de los síntomas y signos. Debido a ello es necesario un estudio diagnóstico complementario que confirmará el cuadro y orientará a la conducta a seguir. Existen varios exámenes para este fin, siendo expuestos acá los más utilizados y en orden según su complejidad. DÍMERO-D El dímero-D es el producto de la proteólisis de la fibrina por la plasmina, traduciendo un proceso de fibrinolisis que está ocurriendo. Su valor se ve afectado por la tamaño y extensión del trombo, el tiempo de evolución del proceso trombótico, y el uso de anticoagulación. En general la sensibilidad varía entre un 60% al 96% con una baja especificidad. Su valor predictivo negativo le confiere mayor utilidad, al ser de 99.5% (Bates et al., 2012). De todas maneras, un valor normal no excluye totalmente el diagnóstico. Su indicación principal es en TVP o TEP de baja probabilidad para descartarla en pacientes ambulatorios o en el servicio de urgencia, pues en pacientes hospitalizados no tiene indicación. Valores elevados de dímero-D se encuentran en: cirugía, embarazo y cáncer, entre otros. ECO DOPPLER VENOSO Es el examen de elección en el diagnóstico de TVP. Esta técnica de ultrasonido incorpora la imagen en tiempo real al análisis de flujo. Su sensibilidad y especificidad global alcanza un 90% y 94% respectivamente, con un mejor rendimiento en TVP proximal que distal (Bates et al., 2012). Es un examen no invasivo, costo-efectivo y de alta disponibilidad. Sus principales limitaciones son: ser un examen operador dependienteyel rendimientoenvenasmuscularesde lapierna es menor. Los criterios diagnósticos de TVP son: ecogenicidad intraluminal venosa, aumento del diámetro venoso, pérdida de la compresibilidad venosa, ausencia de flujo espontáneo, y ausencia de aumentación del flujo venoso a la compresión distal. La pérdida de la compresibilidad venosa es el más importante como criterio diagnóstico de TVP. Se solicita cuando la probabilidad de TVP es alta, mientras que cuando la probabilidad de TVP es baja, aumentan los casos de falsos positivos. VENOGRAFÍA Es una técnica invasiva, costosa y de baja disponibilidad, que consiste en la inyección de medio de contraste en una vena del dorso del pie, el que con la ayuda de ligaduras que ocluyen la red venosa superficial, asciende por el sistema profundo, y las imágenes se obtienen con rayos. La falla diagnóstica del estudio es menor al 5%. La incidencia de complicaciones de esta prueba puede llegar al 5%, dentro de las cuales está la flebitis química, nefrotoxicidad, radiación, y reacción alérgica al medio de contraste. Hasta el día de hoy se considera el gold standard para el diagnóstico de TVP (Bates et al., 2012). Su principal indicación es cuando existe una intención terapéutica aparte de anticoagulación (manejo endovascular de TVP proximal ileo-femoral). ANGIO-TC ARTERIAL O FASE VENOSA El Angio-TC tórax en fase arterial es el examen de elección para la confirmación diagnóstica del TEP en pacientes de alto riesgo para TEP y en pacientes de riesgo intermedio cuando el dímero-D está positivo. En cambio, el Angio-TC en fase venosa de pelvis y EEII tiene un rendimiento similar al eco doppler venoso para la confirmación diagnóstica de TVP proximales sobre o bajo el ligamento inguinal (venas femorales, ilíacas y pélvicas), pero sus resultados no han sido tan buenos para las regiones infra-poplíteas. También aporta información adicional como anatomía, compresiones externas y presencia de neoplasia. Además, al utilizar medio de contraste, conlleva sus complicaciones y es una fuente de radiación para los pacientes (Bates et al., 2012). VENOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA Examen con poco uso, costoso y de baja disponibilidad. Su principal indicación es en patología venosa central y amedida que es más periférico va perdiendo rendimiento. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS EN TVP En pacientes con una baja probabilidad de TVP, se solicita un dímero-D. Si se encuentra en valores normales, el valor predictivo negativo es cercano al 100%, lo cual excluye el diagnóstico de TVP. En cambio, si el dímero-D se encuentra elevado, se solicita un eco doppler venoso de EEII. En pacientes con TVP de alta probabilidad se solicita un eco doppler venoso de EEII y se inicia la anticoagulación independiente de tener o no el eco doppler venoso. Si el eco doppler venoso de EEII es negativo para TVP, se solicita un dímero-D, el cual, si es positivo, se repite el eco doppler venoso de EEII a los 3 a 7 días. MANEJO MANEJO INICIAL TVP La anticoagulación (administrada vía parenteral u oral) es el pilar del tratamiento de la enfermedad venosa tromboembólica. Una vez establecido el diagnóstico de TVP corresponde al médico general iniciar el manejo médico del paciente y derivar al cirujano vascular para el tratamiento completo y posterior seguimiento. Existe un manejo ambulatorio y otro hospitalizado. Las principales indicaciones de hospitalización son: TVP proximal, TVP muy sintomática (proximal o distal), formas graves de presentación de TVP,