Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

473 Capítulo 54 / Trombosis Venosa Profunda y Tromboflebitis TEP tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 51%, por lo que se han desarrollado algoritmos y scores para predecir mejor la probabilidad de tener un TEP. Tabla 54-4. Síntomas y signos del tromboembolismo pulmonar Síntomas Signos Disnea Taquicardia sinusal Palpitaciones Fiebre Dolor pleurítico Desdoblamiento segundo ruido cardiaco Tos, hemoptisis Aparición de tercer ruido cardiaco Síncope Congestión cardiaca Existen dos scores que evalúan la probabilidad pre-test de tromboembolismo pulmonar y la severidad (mortalidad) del mismo. Estos son el score de Wells modificado para TEP (tabla 54-5) y el Índicede SeveridaddelTromboembolismoPulmonar (PESI) modificado o simplificado (tabla 54-6). Ambos scores, conforme suman elementos, aumentan la probabilidad pre- test y la mortalidad según corresponda (Aujeski et al., 2005). Tabla 54-5. Score Wells modificado para TEP. Adaptado de Wells et al. (2000). Criterio Clínico Puntaje Clínica de TVP 3,0 Frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 1,5 Inmovilización mayor a 3 días o cirugía hace menos de 4 semanas 1,5 Hemoptisis 1,0 Neoplasia en tratamiento en los últimos 6 meses 1,0 Antecedente de TVP o TEP 1,5 Otro diagnóstico menos probable que TEP 3,0 El score de Wells clasifica al TEP en probabilidad baja (puntaje menor a 2), intermedio (puntaje entre 2 y 6), y alta (puntaje mayor a 6). También puede clasificar al paciente con TEP probable (puntaje mayor a 5) y TEP poco probable (puntaje entre 0 y 4). Tabla 54-6. PESI modificado. Adaptado de Aujeski et al. (2005). Criterio Clínico Puntaje Edad sobre 80 años 1 Antecedente de Cáncer 1 Antecedente de Enfermedad Cardiovascular crónica 1 Frecuencia cardiaca mayor o igual a 110 1 Presión arterial sistólica menor a 100 mmhg 1 Saturación oxígeno menor a 90% 1 El TEP se clasifica en riesgo bajo, intermedio y alto según la mortalidad a 30 días. El TEP de bajo riesgo tiene una mortalidad menor al 2%. El TEP de riesgo intermedio tiene un estudio complementario para llegar al diagnóstico e iniciar tratamiento. El riesgo de TVP aumenta a medida que existen factores de riesgo presentes combinado con clínica (síntomas y signos) sugerente de TVP. Existen diversos scores de riesgo de TVP que combinan los factores de riesgo y la clínica para estratificar la probabilidad de TVP en alta, intermedia y baja. El score más usado es el Score de Wells para TVP. En TVP de alta probabilidad tiene una prevalencia cercana al 40%, y en TVP de probabilidad intermedia y baja su prevalencia baja a 12% y 4% respectivamente. El score de Wells (tabla 54-3) ha sido validado como una excelente herramienta que orientará el estudio a realizar (Olaf & Cooney, 2017). El score evalúa nueve características clínicas. Un puntaje mayor o igual a 2 le confiere un riesgo alto de TVP, mientras que un puntaje menor a igual a 1 le confiere un riesgo bajo de TVP. Tabla 54-3. Score de Wells modificado para evaluación probabilidad de diagnóstico TVP. Adaptado de Olaf & Cooney (2017). Criterio Clínico Puntaje Aumento volumen de toda la extremidad 1 Pantorrilla afectada mayor que 3cm circunferencia que contralateral 1 Edema localizado en extremidad afectada 1 Antecedente de inmovilización o uso de yeso en extremidad 1 Antecedente reposo mayor que 3 días o cirugía mayor hace menos de 12 semanas 1 Cáncer activo 1 Dilatación sistema venoso superficial no varicoso 1 Antecedente TVP confirmada 1 Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP -2 La flegmasia cerúlea dolens implica una trombosis extensa proximal, generalmente del territorio venoso ileo-femoral. Se presenta con gran dolor, cianosis y edema de todo el miembro inferior comprometido. En casos avanzados presenta compromiso arterial del miembro con alteración de los pulsos arteriales; y se asocia a pacientes con malignidad y trombocitopenia inducida por heparina (Cronenwett & Johnston, 2011). La flegmasía alba dolens tiene una menor carga trombótica y habla de una etapa precursora de la anterior, pues mantiene el drenaje venoso de los plexos dérmicos y subdérmicos, sin presentar una coloración violácea del miembro inferior afectado. Por otro lado, el progreso de TVP a TEP también tiene su clínica característica. Éste se presenta desde lo asintomático hasta la muerte súbita. La presentación clínica depende de la carga trombótica y la reserva cardiopulmonar. La clínica que debe hacer sospechar un progreso a TEP se muestra en la tabla 54-4. El síntoma más frecuente es la disnea y el signo más frecuente es la taquicardia. La presentación clínica del