Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

468 Cirugía en Medicina General Las contraindicaciones para realizar la Cirugía de la patología varicosa son: 1. Obstrucción del sistema venoso profundo. 2. Presencia de enfermedad arterial oclusiva en las extremidades inferiores. Pacientes en mejor condición física y expectativa de vida, se ven beneficiados del manejo quirúrgico pues presentan menos complicaciones y los resultados se mantienen más en el tiempo (Iafrati & O' Donell Jr, 2018), sin embargo, la cirugía, actualmente minimamente invasiva, se puede ofrecer a los pacientes independiente de su edad. En estudios expuestos por Sadek & Kabnick , 2018, el reflujo de la unión safenofemoral fue más prevalente que el reflujo existente en la unión safenopoplítea. Existen distintas técnicas quirúrgicas para abordar esta enfer- medad, las más utilizadas corresponden a: 1. Ligadura y stripping de la vena safena, generalmente proximal. 2. Ablación por láser. 3. Ablación por radiofrecuencia. 4. Escleroterapia (Endoablación química) guiada por ultrasonido. Loanterior, asociadogeneralmentea la reseccióndecolaterales, con técnicas de microincisión, para lograr un resultado estético Figura 53-4. (C6) Úlcera venosa abierta. Destacan importan- tes cambios tróficos en la piel con una úlcera activa. Las zonas demarcadas en azul corresponden al marcaje rutinario de la vena safena y las colaterales en el pre-operatorio. manejo sintomático. Mayor desarrollo de esta patología se encontrará en su capítulo correspondiente. MANEJO MANEJO INICIAL Luego del diagnóstico clínico el médico general debe derivar al paciente con un especialista vascular para el manejo de la patología. El tratamiento de la EVC tiene dos pilares: el médico y el quirúrgico. MANEJO MÉDICO Se ofrece a todos los pacientes, independientemente si serán llevados a cirugía. Este consiste tanto en aspectos no farmacológicos como farmacológicos (el uso de fármacos flebotónicos actualmente está en discusión respecto de su evidencia). 1. Cambios en el estilo de vida: Corregir obesidad, favorecer deportes aeróbicos, entre otros. El ejercicio isométrico o de Valsalva, como el acondicionamiento físico con pesas, empeora la EVC. 2. Medidas de lubricación cutánea (por ejemplo, con vaselina). 3. Elevar las piernas genera un aumento del retorno venoso, lo que puede tener un impacto en reducir el edema de extremidades inferiores (Pascarella & Shorthell, 2018). 4. Uso de soporte elástico con presión graduada diferenciada, cuya presión mayor está a nivel del tobillo y menor hacia cefálico. Para pacientes con CEAP C2-C4 se recomienda usar compresión entre 20-30 mmHg. Esta medida, si bien, mejora la sintomatología de los pacientes, no se ha asociado con regresión de la enfermedad (Pascarella & Shorthell, 2018). Para pacientes con CEAP C6, el tratamiento a elección es el uso de medias compresivas, teniendo como objetivo una presión de 30-40 mmHg., pues no solo ayudaría a la regresión de úlceras venosas, sino que también disminuye su riesgo de recurrencia (Pascarella & Shorthell, 2018). 5. En caso de úlceras, la asociación de curaciones avanzadas y uso de soporte elástico de alta compresión (presión de 40 mm hg) ayudan a su cicatrización previo descarte de patología arterial en la extremidad. 6. Uso de fármacos flebotónicos, discutibles en relación a su efectividad. MANEJO QUIRÚRGICO Las indicaciones para la Cirugía de varices son: 1. Aquellos pacientes con várices que han presentado complicaciones en su evolución. 2. Várices de gran tamaño, con riesgo de rotura. 3. Causa estética. 4. Sintomatología importante.