Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

460 Cirugía en Medicina General LOCALIZACIONES La UPP puede estar ubicada en cualquier región corporal en relación con prominencias óseas. De esta forma es posible encontrar úlceras por presiones en región occipital (nuca), a nivel de escápulas, codo, procesos espinosos, sacro y talones en el decúbito dorsal, y en decúbito lateral orejas, hombro, codo, trocánter y talones. Sin embargo, lo más frecuente es el compromiso de la cintura pélvica y en los talones. Lesiones sacras Son las úlceras por presión más frecuentes debido al decúbito dorsal. Puede cicatrizar con cierta facilidad la primera vez. Lesiones trocantéreas Se producen por el decúbito lateral y a menudo necesita de tratamiento quirúrgico. Lesiones isquiáticas Afecta con frecuencia al parapléjico rehabilitado o usuarios de sillas de ruedas. Generalmente es una lesión cutánea pequeña pero que se acompaña de una extensa lesión profunda con exposición del isquión. Lesión perineal Es posible observarlas en pacientes de evolución prolongada y que han sido sometidos a resecciones pélvicas extensas, en especial de la cabeza femoral y el isquion. Lesiones de talón Indica con frecuencia una mala situación vascular. Evoluciona en forma lenta y, por su ubicación, rara vez es de solución quirúrgica. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las úlceras por presión es clínico, basado en el examen físico. Se debe determinar las características de la lesión tales como superficie comprometida, profundidad, entre otros elementos ya descritos, con el objetivo de clasificar la UPP según el sistema propuesto para toma de conducta. La región comprometida presenta un color púrpura o café oscuro (hematomas), o bien flictenas hemorrágicas provocadas por el daño de los tejidos blandos subya- centes por la presión y/o cizalla. Estos elementos son sugerentes para sospechar compromiso de tejidos pro- fundos. CATEGORÍA PROFUNDIDAD DESCONOCIDA Figura 52-7. Categoría VI UPP MANEJO MANEJO INICIAL El manejo consiste en el control del estado nutricional del paciente, compensación de patologías asociadas, medidas de higiene de la piel además de detección y tratamiento de infecciones locales si es que la hubiese. La herida requiere manejo con curaciones avanzadas o tratamiento quirúrgico si es que corresponde a una UPP de compromiso profundo a la dermis. Estado nutricional del paciente Es fundamental que los parámetros de medición nutricional estén en niveles óptimos. La albúmina y proteínas totales son elementos básicos que deben ser corregidos como elemento primario en los pacientes. Mantener niveles de albuminemia mayores a 3 gr/dl y/o proteínas totales en niveles mayores a 6 gr/dl. La hemoglobina es también un parámetro que debe estar corregido. La ingestión diaria de proteínas no debe ser inferior a 1–1,5 gr/kg/día (Prado et al., 2005). En forma infrecuente, un estado de obesidad puede ser el factor por corregir. Patologías asociadas A menudo crónicas, y en ocasiones parte de la causa de las lesiones por presión, deben ser pesquisadas y compensadas previamente a la resolución de la UPP. Higiene de la piel Es necesario mantener la piel en las mejores condiciones de higiene, lubricación y nutrición posible. Ante la posibilidad de contaminación fecal o con orina solucionar precozmente. Especial cuidado debe tener la piel perilesional, la que debe ser cuidada de la maceración. Infecciones locales Se deben tratar tanto infecciones locales como infecciones sistémicas si se presentan. Sospechar infección local en caso de falta de cicatrización en 2 semanas, mal olor, tejido de granulación friable o aumento del tejido necrótico, aumento de los síntomas y signos (dolor o exudado y eritema alrededor de la úlcera), y ante biopsia bacteriológica cuantitativa posi- tiva. Se deben tratar los procesos infecciosos localmente con los antibióticos adecuados (sulfadiazina de plata, gentamici- na o metronidazol), pues para el tratamiento definitivo, ya sea médico o quirúrgico, no debe haber infección activa (Prado, Andrades, & Benítez, 2005). Se deben utilizar antibióticos sistémicos en caso de sepsis clínica evidente, celulitis u osteomielitis concomitante, y no ante cultivo positivo sin clínica que apoye la infección (NICE, 2014). Limpieza de la lesión y desbridamiento El manejo local de la herida, para el logro de un tejido granulatorio adecuado, es un elemento esencial para un buen pronóstico. Para ello existen diversas técnicas que van desde la curación tradicional, el desbridamiento mecánico, quirúrgico (en pabellón), enzimático, autolítico y desbridamiento por presión negativa con Vacuum Assisted Closure (VAC). Cabe