Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

454 Cirugía en Medicina General QUEMADURAS ELÉCTRICAS Se clasifican según su voltaje: Alto Voltaje (mayor que 1.000 volts) y Bajo Voltaje (menor que 1.000 volts). El paso de la energía a través del cuerpo general calor (cuerpo humano es un semiconductor), habiendo menor resistencia a nivel nervioso y la mayor a nivel óseo. (Ministerio de Salud, 2016) El alto voltaje produce electroporación en las células (poros en la membrana celular) lo que determina su muerte. La corriente eléctrica produce necrosis muscular por debajo del tejido sano. La destrucción muscular es la rabdomiolisis que puede producir miohemoglobinuria (Chomalí, 2001). La quemadura produce distinto tipo de daño según la estructura comprometida: Quemadura cutánea Por el fuego se prenden las ropas. Se quema la piel sin lesión de tejidos profundos pues no hay pasaje de corriente por el paciente. Quemadura cutánea más lesión profunda Grasa, fascia músculo y hueso. Lesión muscular está asociada a liberación de mioglobina: orina rosada, roja o café. El manejo en la zona del accidente va a depender del contexto en que se produce. En los accidentes de tipo doméstico lo primero es separar a la víctima de la fuente evitando ser víctima del mismo. En los casos de alto voltaje, generalmente se produce desplazamiento o caída y el manejo debe ser como paciente politraumatizado. los pacientes quemados son una población propensa a la infecciones locales y sistémicas (Rowan, y otros, 2015). Por esto es importante mantener el control higiénico estricto en la manipulación del paciente como de los insumos y espacios. Todas las medidas ya mencionadas influyen en la tasa de infecciones. Junto con esto, los grandes quemados deben recibir profilaxis antitetánica, no así antibiótica sistémica, ya que produce selección y resistencia bacteriana (Ministerio de Salud, 2016). El uso de antibióticos y bacteriostáticos tópicos disminuye la carga bacteriana e incidencia de infecciones/ sepsis (Grunwald & Garner, 2008). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tiempo quirúrgico es fundamental en el resultado a largo plazo de las lesiones (Grunwald & Garner, 2008). La identifica- ción precoz, resección y cierre de quemaduras profundas ayuda a disminuir la infección local, SIRS, sepsis y eventual mortalidad asociada. El aseo quirúrgico inicial permite estimar de mejor manera las características de las lesiones como también el manejo y pronóstico. Es útil en la toma de cultivos de tejido para identificar y tratar eventuales agentes infecciosos. No se recomienda realizar escarectomías y/o amputaciones en la primera instancia a no ser que sean necesarias para la sobrevida del paciente. En caso de síndorme compartimental se debe realizar la escarotomía respectiva. Debido a que las quemaduras son lesiones evolutivas, gene- ralmente se verá la profundidad definitiva dentro del tiempo que se haga el segundo aseo y eventual escarectomía. Esto es aplicable en las quemaduras de segundo grado profundo, en las quemadura de tercer grado (donde la escara ya existe) se puede realizar escarectomía precoz. El procedimiento debe ser lo más corto posible para evitar la hipotermia e hipotensión, se estima que por casa 1% SCQ resecada se pierden 3,5 a 5% del volumen sanguíneo total (Ministerio de Salud, 2016). Cuando la profundidad de la quemadura y el paciente se han mantenido estable y las condiciones locales son adecuadas (lecho granulatorio, sin signos de infección, con buena irrigación) se puede coordinar la cobertura definitiva. En caso de tener un área expuesta extensa y sin posibilidad de cober- tura definitiva se pueden aplicar métodos transitorios. Existen 2 métodos, no excluyentes, de cobertura local que se describen en la tabla 51-9. Tabla 51-9. Tipos de coberturas locales en quemaduras. Coberturas transitorias Coberturas definitivas Sustitutos dérmicos biológicos: heteroinjerto, homoinjerto de cadáver o donante vivo Injerto autólogo: laminado, expandido Coberturas sintéticas semi permeables y porosas Colgajos Sustitutos dérmicos biosintéticos Técnica Sándwich o Thi Thsiang (cobertura mixta) Cultivo de queratinocitos Figura 51-9. A. Quemadura eléctrica de tercer grado con escara y compromiso óseo, pro- bablemente por fogonazo. B. Salida quemadura eléctrica. El flujo viaja a través del cuerpo hasta el punto más cercano a la tierra, lugar por donde sale. A pesar del tamaño acotado del defecto cutáneo, el daño interno es tan grave que el paciente tuvo que ser amputado. A B