Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

453 Capítulo 51 / Quemaduras ESTUDIO COMPLEMENTARIO En concomitancia a la reanimación se debe realizar el estudio del paciente con el fin de evaluar el daño por sistemas. El estudio debe incluir los elementos asociados a la tabla 51-8. Tabla 51-8. Estudio complementario para pacientes con quemaduras importantes. • Hemograma con recuento de plaquetas • Clasificación de grupo y Rh • Gases arteriales y venosos • Electrolitos plasmáticos • Pruebas de coagulación • Perfil bioquímico • Lactato • Radiografía de tórax • Electrocardiograma y Biomar- cadores miocárdicos • Niveles de COHb si corres- ponde TRATAMIENTO Luego de la reanimación inicial se debe considerar el manejo con analgesia, aporte nutricional, prevención de infecciones y abordaje quirúrgico de las lesiones. ANALGESIA Se debe asegurar un buen control analgésico evaluando sus características, y así determinar si se trata de dolor nociceptivo, neuropático, central o mixto. Para esto se disponen distintos tipos de analgésicos que actúan en diversos niveles del dolor. Es importante realizar un manejo multimodal y recurrir a coadyuvantes en los casos que sea necesarios. Como ejemplo existen los Opiodes (Morfina, Fentanilo, Remifentanilo, Meta- dona, Tramadol, Coideína, Meperidina y Oxicodona), y coadyuvantes como AINE’s (Ketoprofeno, Ketorolaco), Aceta- minofeno, Metamizol, Ketamina, Gabapentinoides (Gabapen- tina, Pregabalina, Aganostas A2 presinápticos (desmedeto- midina), Lidocaína, Antidepresivos (Amitriptilina), Benzodia- cepinas y Sulfato de Magnesio (Ministerio de Salud, 2016). NUTRICIÓN Como ya se mencionó, debido al hipercatabolismo se debe asegurar restablecer el equilibrio nutricional (Rowan, y otros, 2015). Para esto, se debe asegurar la nutrición de la manera más precoz posible, idealmente por vía enteral (boca, sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal). En el caso que no se pueda alimentar por esta vía o que el aporte de drogas vasoactivas sea alto, se puede aportar por vía parenteral, entendiendo que no es el ideal (Ministerio de Salud, 2016). Para el cálculo del aporte se utiliza la fórmula de Curreri: Fórmula de Curreri La sobrealimentación produce hiperglicemia, esteatosis hepá- tica y aumento de la producción de CO2. PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES Debido a la pérdida de la barrera cutánea asociada al estado inflamatorio con alteraciones distributivas e inmunológicas, 25 Kcal · kg+(40 · %SCQ) séptica por los detritus presentes (Ministerio de Salud, 2016). Es fundamental evaluar el compromiso circunferencial (que- madura en manguito o tubular) para evitar el síndrome compartimental. En estos casos la indicación es la descom- presión mediante escarotomía y/o fasciotomía de urgencia (Hettiaratchy & Papini, 2004). Déficit neurológico Es fundamental evaluar el mecanismo de la quemadura (poli- trauma, espacio cerrado) para determinar la fisiopatología del compromiso de conciencia. Se deben evaluar todos los pacientes mediante escala de Glasgow y con un valor menor de 9 o deterioro progresivo la indicación es intubación orotra- queal para asegurar vía aérea (MINSAL, 2016). Exposición y evaluación inicial de las quemaduras con control ambiental La evaluación debe ser completa, incluyendo la región poste- rior del paciente, esto permite la correcta estimación de la superficie y profundidad de las quemaduras. Posteriormente se deben cubrir las lesiones además de asegurar cubrir al paciente con mantas de traslado o sábanas para evitar la hipotermia. Las regiones quemadas deben elevarse para evitar el edema (Ministerio de Salud, 2016). Fluidos Los pacientes con quemaduras mayores del 10–15% SCT requieren reanimación con fluidos y esta debe ser aplicada idealmente antes de 2 horas desde la ocurrencia de la quemadura. En el ámbito extrahospitalario o de urgencia se sugiere iniciar con cristaloides. El objetivo de la reanimación debe ser por perfusión de órgano diana, para esto se debe realizar monitorización invasiva (línea arterial, presión venosa central, monitorización central, sonda urinaria para débitos). Debido a que se requiere invasión del paciente, existen fórmulas que permiten estimar el volumen a aportar, siendo la más utilizada la de Parkland. Hay que destacar que por lo general tiende a sobreestimar el volumen aportado debido principalmente a problemas en el cálculo del peso y SCQ. (Hettiaratchy & Papini, 2004). Fórmula de Parkland Del total calculado, se debe administrar un 50% las primeras 8 horas y el otro 50% dentro de las 16 horas siguientes. Posteriormente el volumen debe ser ajustado a la moni- torización hemodinámica y balance hídrico. Un valor útil a considerar es lograr una diuresis 0,5mL/kg/hora. El aporte debe ser mediante cristaloides, sin haber mayor sobrevida ni disminución de complicaciones cuando se utiliza coloides. Quizás la única indicación de estos últimos sería en los casos que los volúmenes requeridos están muy por encima del cálculo según Parkland. La sobrevolemización aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal, aparte del daño tisular por el edema periférico. (Ministerio de Salud, 2016). 3 - 4 ml · kg · SCQ