Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

452 Cirugía en Medicina General de humo caliente. Se debe sospechar injuria inhalatoria en los siguientes casos (Ministerio de Salud, 2016): Tabla 51-6. Indicadores de injuria inhalatoria en el paciente quemado. Indicadores en la anamnesis Indicadores al examen físico Antecedentes quema- dura por fuego o ex- posición a gases en espacios cerrado. Quemadura por fue- go en cara, cuello o tronco superior. Cambio de voz (disfonía, tos áspe- ra). Compromiso de con- ciencia Vibrisas quemadas Estridor, taquipnea o disnea Autoagresión Esputo carbonáceo o partículas de carcón en orofaringe. Broncorrea Inflamación de ropa con compromiso de cuello y cara. Eritema o edema en orofaringe a la visua- lización directa. Desorientación Presencia de humo en el lugar del accidente. Ante la sospecha alta (3 o más indicadores), se debe intubar el paciente para protección de vía aérea sin corroborar indemnidad con fibrobroncoscopía directa. Este último no es obligatorio, pero permite evaluar y lavar la vía aérea. Ventilación Se debe indicar oxigenoterapia al 100% ante toda sospecha de injuria inhalatoria (Grunwald & Garner, 2008). Aún con vía aérea indemne se puede producir insuficiencia respiratoria por intoxicación con monóxido de carbono. Los síntomas incluyen (Ministerio de Salud, 2016): Tabla 51-7. Asociación de síntomas según nivel de carboxihemoglobina COHb. Adaptada de (MINSAL, 2016). Nivel CO Síntomas 0 – 10% Mínimos 10 – 20% Cefalea, náuseas 20 – 30% Letargia, somnolencia 30 – 40% Confusión, agitación 40 – 50% Coma, depresión respiratoria Mayor del 50% Muerte Esto se puede objetivar mediante niveles de COHb o se puede estimar el dañomediante la evaluación de gases arteriales, este último puede ser normal o mostrar hipoxemias y/o retención de CO2. El objetivo de la oxigenoterapia es lograr bajar de 15% los niveles de COHb. Hay que destacar que las quemaduras circunferenciales en el tórax pueden agravar los problemas respiratorios. Circulación El objetivo es lograr la correcta perfusión de órganos diana. Para esto se debe asegurar tener al menos 2 vías venosas permeables. No es contraindicación acceder a través de zona quemada, pero se debe asumir el riesgo de embolización sugiere su retiro para correcta evaluación del lecho y retiro del transudado que contiene proteínas proinflamatorias. • Indicaciones : Tratamiento sintomático y prevención complicaciones (leer primer grado). • Muy importante la reevaluación clínica a las 48 a 72 horas máximo. MANEJO HOSPITALIZADO Tabla 51-4. Indicaciones de hospitalización en pacientes quemados. • 2° Grado mayor del 15% SCT (pacientes entre 10 y 50 años). • 2º Grado mayor del 10% SCT (pacientes menores a 10 o mayores de 50 años). • 3º Grado mayor al 5% SCT. • 2º y 3° Grado en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores). • Quemaduras eléctricas (todas), incluyendo fogonazos. • Quemaduras químicas que requieran manejo funcional y/o estético. • Quemaduras circulares en tórax y extremidades. • Quemaduras con inhalación de humo (espacios cerrados). • Quemaduras con trauma asociado. • Quemaduras con comorbilidades importantes. En el caso de quemaduras profundas (2º grado profunda y 3er grado) sin compromiso extenso, el manejo inicial, al igual que en superficiales, debe incluir una adecuada analgesia e hidratación. En estos casos es fundamental la escarectomía y cobertura precoz, (Grunwald & Garner, 2008) GRAN QUEMADO Se considera gran quemado al paciente que reúne las condiciones señaladas en la tabla 51-5 (MINSAL, 2016). Tabla 51-5. Condiciones que determinan al gran quemado. • Índice de gravedad mayor de 70 puntos o con quemaduras 2° o 3° grado sobre el 20% SCT • Edad mayor de 65 años con SCQ 2° grado profundo / 3º grado mayor del 10% • Quemadura vía aérea • Quemadura de alta tensión • Politraumatismo • Patologías graves asociadas En nuestro país, estos pacientes desde el punto de vista administrativo deben ser notificados como casos GES y derivados a Unidades de Quemados y/o Unidades de Paciente Crítico (Intermedio, Intensivo). Desde el punto de vista médico, estos pacientes inicialmente se manejan de igual forma que un politraumatizado (Ministerio de Salud, 2016). Vía aérea con control de columna cervical El daño de la vía aérea superior se produce principalmente por calor, por su parte, la inferior se compromete por la inhalación