Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

451 Capítulo 51 / Quemaduras ficial). La evaluación inicial debe incluir analgesia óptima más más desbridamiento estéril para la correcta caracterización, incluyendo las flictenas. El manejo ambulatorio debe conside- rar: • Analgesia. • Curaciones diarias: apósito primario (gasas parafinadas, carbón plata/sufadiazina de plata, nitrato de plata, etc.) + apósito secundario de grueso espesor. • Nutrición adecuada. Debido a que la quemadura es una herida evolutiva, se requie- re control médico dentro de 3 a 5 días o antes en caso de signos de complicación. Se debe evaluar la correcta adherencia al tratamiento, infección, profundización, requerimientos de apoyo nutricional y/o antibioterapia local o sistémica. Se debe hospitalizar al paciente en caso de que evolucione tórpida- mente y requiera manejo sistémico o quirúrgico. (Grunwald & Garner, 2008). En general en cara se recomienda no cubrir y realizar curaciones sólo con antibiótico en ungüento y asegurar la protección solar. Las curaciones de dígitos deben ser individuales, evitando mitones, esto con el fin de que no se produzca maceración por el contacto y la eventual profundización por la noxa. La zona genital se cubre con apósitos al igual que otras zonas del cuerpo y se puede aplicar antibióticos tópicos considerando la flora local. Quemaduras Primer Grado • Compromiso sólo de la epidermis. • El eritema y dolor deberían disminuir en los días 2 a 3. • El día 4 el epitelio dañado se desprende evidenciando el tejido sano subyacente. • La regeneración completa debería ocurrir al día 7. • Indicaciones : Tratamiento sintomático y prevención complicaciones. • Curación con apósitos oclusivos (ej. gasa parafinada o hidrogel más apósito secundario), cambiando cada 48 horas o antes si necesario. • Analgesia no esteroidal (ej. Ibuprofeno). • Evitar contacto directo con el sol o protección con FPS 50. Quemaduras Segundo Grado Superficial • Compromiso epidermis más dermis papilar. • Las células germinales remanentes en glándulas y folí- culos pilosos migran formando un epitelio frágil en el lecho dermal. • La apariencia clínica cambia dentro de los primeros 7 a 10 días, siendo el período más crítico los primeros 3. • Una herida superficial el día 1 se puede profundizar el día 3. • La regeneración completa debería ocurrir al día 14. • Clínicamente se caracterizan por flictenas. • El manejo de las flictenas es debatible. Nuestro equipo ÍNDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS Incorporado el año 1974 por el médico chileno Dr. Mario Garcés. Este índice propone una fórmula para predecir el pronóstico y mortalidad del paciente quemado. Considera la edad, extensión y profundidad de las quemaduras. Existen modificaciones (Artiga, MINSAL) que se aplican en población pediátrica (Ministerio de Salud, 2016). El índice clásico se calcula con la siguiente fórmula: Índice de Garcés (IG) clásico Con el resultado de este índice se puede clasificar al paciente según gravedad de acuerdo con los cortes señalados en la tabla 51-3. Tabla 51-3. Clasificación de gravedad de quemadura según Índice de Garcés. Elaborado en base a (MINSAL, 2016). PUNTAJE CATEGORÍA PRONÓSTICO 21 – 40 Leve Sin riesgo vital. 41 – 70 Moderado Sin riesgo vital, salvo complicaciones. 71 – 100 Grave Mortalidad inferior al 30%. 101 – 150 Crítico Mortalidad superior al 30% e inferior al 50%. Mayor que 150 Sobrevida Excepcional Mortalidad superior al 50%. En las categorías grave y superiores se deben incluir además todos los pacientes con: • Edad mayor de 65 años con SCQ 2º grado profundo/ 3º grado mayor del 10%. • Quemadura vía aérea. • Quemadura de alta tensión. • Politraumatismo. • Patologías graves asociadas. • Quemaduras profundas y complejas en zonas especiales: cabeza, manos, pies, pliegues y/o perineales. MANEJO ENFRENTAMIENTO INICIAL Es fundamental evaluar al paciente con el fin de poder determinar si corresponde a un gran quemado o no, ya que el manejo inicial va a determinar el pronóstico y finalmente la sobrevida del paciente. En el caso que no sea un gran quemado también es importante definir si el manejo es ambulatorio o no. De esta forma se pueden determinar 3 escenarios: MANEJO AMBULATORIO Pacientes sin comorbilidades importantes y quemaduras superficiales menor que 20% SCT (1° grado, 2º grado super- IG = (%SCQ 1º GRADO · 1) + (%SCQ 2ºGRADO · 2) + (%SCQ 3º GRADO · 3) + Edad