Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

444 Cirugía en Medicina General Tabla 50-2. Esquema recomendado para la prevención de tétanos según tipo de herida y antecedentes de vacunación. Adaptado de MINSAL (2015) . Antecedentes de vacunación con componente Herida Limpia Herida Sucia Toxoide tetánico Inmunoglobulina antitetánica Toxoide tetánico Inmunoglobulina antitetánica Esquema completo y/o refuerzo hace menos de 5 años. No No No No Esquema completo y/o refuerzo hace entre 5 años. No No Si 1 No Esquema completo y/o refuerzo hace más de 10 años. Si 1 No Si 1 No Sin antecedentes de vacuna o desconocido Si 2 No Si 2 Si 3 1 Vacunar con un refuerzo de toxoide tetánico. En aquellas personas que nunca han recibido dTpa, pueden recibir una dosis de esta vacuna como refuerzo. 2 Vacunar con esquema de tres dosis: 0,1 y 6 meses. Se podría administrar dTpa como reemplazo de una de estas dosis. 3 Una dosis de 250 UI de inmuno- globulina antitetánica por vía intra- muscular. EXAMEN FÍSICO • Determinar la configuración de la herida, su profun- didad, presencia de cuerpos extraños o de tejido necrótico (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). • Examen neurovascular: Cobra mayor importancia en heridas de las extremidades. Se debe evaluar la perfusión a distal y realizar examen neurológico, evaluando funciones motora y sensitiva (Jones, 2017). ANESTESIA En función del escenario, se utilizará anestesia local (ej.: Lido- caína, Bupivacaína) o general. Al utilizar anestesia local se debe calcular la dosis máxima que puede recibir el paciente, evitando así toxicidad por el anestésico (Jones, 2017). HEMOSTASIA Anestésicos locales combinados con epinefrina proveen de una hemostasia eficaz. Sin embargo, esta habitualmente se realiza por compresión, en el Servicio de Urgencias (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO DE LA HERIDA Limpiar el área circundante con antisépticos e irrigar la herida con abundante suero fisiológico. Esto facilitará la remoción de cuerpos extraños, desbridamiento de tejido desvitalizado y permitirá una mejor visualización de la extensión de la herida. Heridas en cuero cabelludo requieren cortar el cabello circundante, dejando 1–2 mm de largo (Jones, 2017). CIERRE DE LA HERIDA Se debe decidir el tipo de cierre (primario, secundario o terciario) considerando que el cierre primario tendrá mejor resultado estético y funcional, además de un tiempo de curación más rápido (Jones, 2017). Si se va a suturar, se debe elegir el material de sutura adecuado. ¿CUÁNDO NO CERRAR UNA HERIDA? (Jones, 2017) • Infección activa al momento de la evaluación. • Heridas severamente contaminadas (ej. Mordeduras). • Defecto muy extenso donde el cierre primario, de realizarse, quedaría a excesiva tensión. ANTIBIOTICOTERAPIA Dependiendo de la clasificación del grado de contaminación: • Tipo 1: No requiere profilaxis. • Tipo 2: Requiere profilaxis. • Tipo 3: Requiere profilaxis. • Tipo 4: Requiere tratamiento. El tipo de antibiótico y dosis depende del sitio en el que se encuentre la herida cubriendo los agentes más probables. Por ejemplo, en mordedura de animal o humano corresponde Amoxicilina + Ácido clavulánico. PROFILAXIS Para el tétanos (tabla 50-2) y la rabia (fig. 50-15) según norma MINSAL. CORRECTA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LAS HERIDAS Independiente del tipo de herida, siempre será muy importante evaluar de manera integral al paciente de acuerdo con el modelo biopsicosocial, con enfoque familiar y comunitario. Al hacerlo se podrá intervenir o reforzar conductas o actividades que sean favorables para la curación de heridas; la compensación de las patologías crónicas del paciente y el manejo específico de algunas etiologías. Sin dirigir esfuerzos hacia estos aspectos, no se logrará la curación de las heridas independiente de los apósitos y buen manejo local que se lleva a cabo.