Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

443 Capítulo 50 / Conceptos Generales de Heridas la contracción de la herida. Al mismo tiempo ocurre apoptosis de las células del tejido granulatorio. Estos fenómenos en conjunto permiten la formación de una cicatrizmadura, relativamente acelular y rica en colágeno (Yuanyuan, 2017). CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA Ocurre cuando alguna de las fases descritas previamente se desarrolla de manera inapropiada. Como resultado, se genera una cicatriz defectuosa, ya sea por cicatrización insuficiente o excesiva. CICATRIZACIÓN INSUFICIENTE Es aquella que devuelve la integridad anatómica, pero no funcional y que, por lo tanto, recurre (cicatriz inestable) o no devuelve la integridad anatómica ni la funcional (herida crónica) (Andrades & Sepúlveda, 2003). CICATRIZACIÓN EXCESIVA Se producen por una respuesta proliferativa exagerada del tejido (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). Los diferentes tipos son comparados en la tabla 50-1. Fotografías ejemplo de cada una de estas cicatrizaciones excesivas pueden ser encontradas en las figuras 50-12, 50-13 y 50-14. Tabla 50-1. Tipos de cicatrización patológica excesiva y sus características. Cicatriz Hipertrófica Queloide Contractura Extensión No sobrepasa los límites de la herida. Sobrepasa los límites de la herida. Contrae los lími- tes de la herida. Ubicación Áreas de tensión y superficies flexoras. Preesternal, hombros, espalda alta, orejas. Articulaciones, cuello, ingle. Aparición Aprox. 4 semanas después del trau- ma. Tardía, 3 meses hasta años después del trauma. Temprana post cirugía/trauma. Evolución Tienden a regresar con el tiempo. Tienden a la cronicidad. Tienden a la cronicidad. Evolución post cirugía Mejoría Recurren o empeoran. La cirugía la corrige completamente Herencia No heredable Autosómica dominante con penetran- cia incompleta. No heredable TIPOS DE CIERRE Existen tres tipos de cierre en una herida: 1. Cierre por primera intención: Los límites de la herida son aproximados, con mínima pérdida de tejido. Habitualmente deja una cicatriz con buen resultado funcional, fina y estética (Shruti Chhabra, 2017). 2. Cierre por segunda intención: La herida se dejará abier- ta, cicatrizando de manera espontánea. Se decide este tipo de cierre cuando la herida está contaminada o cuando el paciente consulta de forma tardía (Shruti Chhabra, 2017) (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). 3. Cierre por tercera intención: Se difiere el cierre definitivo de la herida, dejándola cicatrizar de forma es- pontánea para posteriormente cerrarla, habitualmente dentro de 4 a 6 días (Shruti Chhabra, 2017). MANEJO DE HERIDAS AGUDAS En términos generales, los pasos a seguir serán: ANAMNESIS Se debe determinar el lugar de la herida, mecanismo de producción y tiempo de evolución. Aquellas con más de 6 horas de evolución tienen más riesgo de infección, por lo que se debe considerar un cierre secundario o terciario. Mientras más irrigada sea la zona, más resistente será a la infección (Ej.: heridas faciales, donde el cierre primario puede ser seguro hasta 24 hrs. post trauma) (Jones, 2017). Figura 50-12. Cicatriz hipertrófica Figura 50-13. Queloide Figura 50-14. Contractura axilar (con rango de movimiento disminuido) debido a quemadura