Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

442 Cirugía en Medicina General GRADO DE PROFUNDIDAD Las heridas pueden clasificarse de acuerdo al grado de profundidad que alcancen, según la afectación de los distintos planos de la piel (García González, Gago Fornell, Chumilla López, & Gaztelu Valdés, 2013): 1. Superficiales o simples: Solo afectan la epidermis, sin afectar a elementos nobles (vasos, nervios, tendones). 2. Profundas: Se extienden más allá del tejido celular subcutáneo afectando a varios tejidos: piel, músculo o huesos, donde la reconstrucción y regeneración será más dificultosa, ver figura 50-10. 3. Penetrantes: Alcanzan una cavidad estéril del orga- nismo, como la cavidad pleural o peritoneal, sin lesionar vísceras u órganos. 4. Perforantes: Afectan las cavidades, penetrándolas y lesionando órganos, ver figura 50-11. 5. Por empalamiento: Producida por un objeto inciso- punzante, de forma que este queda atrapado en el cuer- po o en alguno de los orificios naturales del organismo, provocando diferentes tipos de lesiones y afectaciones en distintos órganos. Figura 50-10. Herida profunda. Se observa el compromiso de planos profundos del cuerpo humano. Figura 50-11. Herida perforante en hemitórax izquierdo con objeto cortopunzante. GRADO DE CONTAMINACIÓN Esta clasificación permite determinar el riesgo de infección de la herida (Onyekwelu, y otros, 2017). Este tema se desarrolla con mayor profundidad en el capítulo "Infección Quirúrgica e Intrahospitalaria". 1. Tipo I/Limpia: Herida operatoria no infectada en la que no hay inflamación, y no tiene contacto con el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. No hay trasgre- sión de la técnica aséptica, ej.: hernioplastía inguinal. 2. Tipo II/Limpia-contaminada: Herida operatoria donde hay contacto con el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario bajo condiciones controladas y con una adecuada técnica aséptica. También incluye a las heri- das tipo I con transgresión de la técnica aséptica, ej.: colecistectomía electiva, apendicectomía. 3. Tipo III/Contaminada: Heridas secundarias a un trau- ma con menos de 6 horas de evolución o heridas ope- ratorias con transgresión mayor de la técnica aséptica o con salida de contenido intestinal, sin contacto con material purulento, ej.: colectomía. 4. Tipo IV/Sucia: Heridas con tejido desvitalizado reteni- do, en contacto con material purulento o cuerpos extraños. Incluye heridas con infección activa y vísceras perforadas, ej.: fracturas expuestas. CICATRIZACIÓN CICATRIZACIÓN NORMAL La cicatrización normal es un proceso altamente regulado que consta de 3 fases que se superponen entre sí. Cada una de ellas con poblaciones celulares y procesos bioquímicos característicos (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). 1. Fase inflamatoria: Inicialmente ocurre la hemostasia con vasoconstricción, agregación plaquetaria y activa- ción de la cascada de coagulación. Las plaquetas liberan mediadores que permiten la migración de polimorfo- nucleares y luegomacrófagos: mientras en los neutrófilos prima la producción y liberación de citoquinas que acti- van y mantienen la actividad inflamatoria, los macrófa- gos priorizan la actividad fagocítica de patógenos y detritus celulares (Yuanyuan, 2017). 2. Fase proliferativa: En esta etapa hay migración y proli- feración de los queratinocitos ubicados en los bordes de la herida, reclutamiento de fibroblastos en el lecho, los cuales proliferan y posteriormente sintetizan el colá- geno tipo III, fibronectina y matriz extracelular, llevando a cabo la contracción de esta. En paralelo ocurre la angiogénesis, con migración y replicación de células endoteliales (Barbul, Efron, & Kavalukas, 2015). 3. Fase de remodelación: Puede durar desde 1 semana hasta 1 año. Durante esta etapa el colágeno tipo III es reemplazado por colágeno tipo I, mientras que los fibro- blastos se diferencian a miofibroblastos, permitiendo