Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

435 Capítulo 49 / Cáncer de Mama TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS A LA CIRUGÍA RADIOTERAPIA La radioterapia externa en cáncer de mama puede ser realizada a la mama completa, a alguna porción de ella, a la pared torácica y/o a los linfonodos regionales (Waks & Winer, 2019). El mayor rol de la radioterapia en el cáncer de mama es en relación al manejo de la enfermedad locorregional y consiste en irradiar la mama completa dentro de un plazo de 12 semanas post cirugía. Se considera parte integral de la cirugía conservadora. Los resultados demuestran que al agregar radioterapia a la mastectomía parcial las recurrencias disminuyen a la mitad (de 35% a un 19%) y se previene un sexto de las muertes (de 25% a 21%) (EBCTG, 2011). Según la guía GES 2015, la recomendación actual para radioterapia adyuvante en cáncer de mama es la siguiente (MINSAL, 2015) (Recomendación B): Cáncer de mama infiltrante: a. Ganglio positivo. b. Ganglio negativo pero con los siguientes factores de riesgo: • Tumor mayor a 5 cm. • T4 (si no se realizó de forma neoadyuvante). • Borde de sección cercano al tumor. • Invasión linfovascular. • Menor a 40 años. • Cirugía conservadora. También se recomienda la radioterapia adyuvante en cirugía conservadora de la mama por carcinoma ductal in situ . La radioterapia externa tiene efectos adversos que pueden llegar a ser muy molestos en algunas pacientes. Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentra el aumento de volumen de la mama irradiada, alteraciones de la piel similares a una quemadura, hiperpigmentación de la piel y cansancio ( American Cancer Society , 2017 B). TERAPIA SISTÉMICA La terapia sistémica puede ser previa al tratamiento local (Neoadyuvancia), posterior (Adyuvancia) o ambas (Waks & Winer, 2019). La elección del tratamiento sistémico depende del perfil molecular del tumor y siempre debe ser decidido en comités multidisciplinarios. Tabla 49-11. Terapia sistémica. Terapia sistémica RH (+), ERBB2 (-) RH (+), ERBB2 (+) RH (-), ERBB2 (+) Triple- negativo Hormonoterapia + + - - Trastuzumab - + + - Quimioterapia Casos seleccionados + + + En tumores con receptores hormonales (+), el tratamiento será con terapia hormonal, con o sin quimioterapia asociada. En tumores ERBB2(+) el tratamiento será con trastuzumab dirigido con anticuerpos basados en ERBB2 y quimioterapia asociada. HORMONOTERAPIA La hormonoterapia consiste en el bloqueo de la estimulación hormonal que tiene la gran mayoría de los cánceres de mama. Está indicada en todo paciente con tumores RH (+) y debe mantenerse habitualmente al menos por 5 años. Tratamientos más prolongados entregan beneficio en pacientes selec- cionadas en términos de recurrencia a distancia y sobrevida, pero aumenta la toxicidad asociada al fármaco (Waks &Winer, 2019). El tratamiento ideal va a depender si la mujer es pre o post menopáusica y de la tolerancia a los efectos adversos del fármaco. Tipos de hormonoterapia • Tamoxifeno: Inhibidor competitivo de la unión Estrógeno - Receptor. Es efectivo en mujeres pre y post- menopáusicas. • Inhibidores de la aromatasa (Letrozol, Anastrozol, etc.) Bloquean la conversión periférica de andrógenos a estrógenos. Efectivo sólo en mujeres posmenopáusicas (naturales o quirúrgicas) (Waks &Winer, 2019). QUIMIOTERAPIA Pese a su asociación con riesgos a corto y largo plazo, la quimioterapia en el cáncer de mama sigue siendo un tratamiento fundamental en la prevención de recurrencias en ciertos pacientes con estadíos I-III. Es el único tratamiento sistémico demostrado para los cánceres subtipos triple negativos. La guía GES recomienda el uso de antraciclinas asociado a taxanos y debe indicarse en pacientes triples negativos y en pacientes ERBB2 (+). El uso de quimioterapia en caso de receptores hormonales positivos y ERBB2 (-) está justificado en pacientes con alto riesgo de recidiva, 4 o más linfonodos afectados, baja expresión de receptor de estrógeno o jóvenes menores de 35 años (MINSAL, 2015). Agregar quimioterapia sistémica en pacientes RH(+)/ERBB2(-) es controversial. Se ha planteado estudio de plataformas génica para determinar el riesgo de recurrencia y así decidir el uso de quimioterapia, debido a su alto costo su utilización se ha visto limitada. (Waks &Winer, 2019). Además el uso de quimioterapia en pacientes seleccionadas nos permitirá reducir masas tumorales para lograr cirugía conservadoras y mejorar resultados estético o reducir grandes lesiones que de otra manera no se podrían resecar. Trastuzumab Corresponde a un anticuerpo monoclonal que se une al dominio extracelular del receptor ERBB2. Éste es un receptor transmembrana tirosin-kinasa, de la familia de los factores de crecimiento epidérmico que está presente en aproximadamente un quinto de los cánceres de mama (Waks 2019). Al unirse el anticuerpo monoclonal al receptor, se inhibe el crecimiento tumoral por esa vía. Hay 4 estudios