Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

434 Cirugía en Medicina General sino que en forma selectiva según el resultado de la BLC. Las complicaciones más frecuentes son el linfedema de la extremidad del lado de la disección, la limitación del movimiento del brazo y del hombro y el entumecimiento de la región interna del brazo del lado afectado (American Cancer Society, 2017 A). BIOPSIA LINFONODO CENTINELA (BLC) El linfonodo o ganglio centinela se define como el primer ganglio linfático que drena un tumor a lo largo de una vía linfática directa desde el tumor primario. Por lo tanto, se cree este linfonodo alberga las primeras células metastásicas, lo que supone una propagación ordenada y mecánica de las células tumorales. El procedimiento se inicia inyectando un marcador radiactivo (linfocintigrafía) y un marcador visual (azul patente) en la región del tumor en forma preoperatoria. Durante el intraoperatorio de la mastectomía, se utiliza un medidor de radioactividad (gamma probe) y la identificación de la tinción para resecar y estudiar los linfonodos marcados mediante biopsia rápida y diferida. La técnica mixta ayuda a aumentar la tasa de detección y disminuye la tasa de falsos negativos (MINSAL, 2015). La BLC es un método estándar para buscar compromiso linfonodal axilar en el caso de pacientes con axila clínicamente negativa. Si el resultado es negativo, se asume que no hay compromiso tumoral en la axila y por lo tanto no es necesario realizar disección axilar evitando así la morbilidad asociada. No está indicado en pacientes con tumores T4 o cánceres inflamatorios en los que se debe realizar disección axilar siempre. La tabla (indicaciones de biopsia de linfonodo centinela) enumera ciertos aspectos relacionados con la indicación de BLC. Tabla 49-10. Indicaciones de biopsia de linfonodo centinela (MINSAL, 2015) Tumores T0 - T2 T3, aunque algunos deberán ir a disección axilar. T4 y Cáncer inflamatorio -> disección axilar siempre. Cirugía previa de mama, se puede realizar BLNC pero debe ser con técnica mixta. Embarazadas: se puede usar linfocintigrafia, pero el azul patente está contraindicado. Tratamiento NA: se recomienda realizar BLNC en forma previa al tratamiento neoadyuvante. si la BLNC se realiza post NA es más baja la tasa de detección y aumenta la tasa de falsos negativos. (Esto varía según el tipo de perfil molecular del tumor). Tumores multicéntricos / multifocales: se puede realizar BLNC pero tiene una tasa de falsos negativos levemente mayor. Obesidad o edad extremas: no contraindican la BLNC. Figura 49-12. Niveles de linfonodos en el drenaje linfático de la mama. Supraclavicular Infraclavicular Subescapular (posterior) Pectoral (anterior) Lateral Central (profundo dentro de axila) carga de enfermedad y cumplir con criterios para optar por opciones más conservadoras. También se pueden agregar técnicas quirúrgicas oncoplásticas que permitan mejores resultados estéticos o una reconstrucción que mejore las secuelas estéticas. DISECCIÓN AXILAR (DA) La disección axilar (DA) consiste en el vaciamiento quirúrgico de los linfonodos axilares en los niveles I y II, es decir, los que están caudal al pectoral menor y debajo de él (figura 49-12). Esta técnica permite una adecuada etapificación y al mismo tiempo contribuye al control de la enfermedad al ser la vía linfática una importante vía de diseminación. El manejo quirúrgico de la axila debe ser considerado de forma independiente al de la mama. Se recomienda que la disección axilar debe incluir como mínimo 10 linfonodos. La indicación clásica de DA es la presencia clínica de ade- nopatías axilares al momento de la cirugía de la mama. A las pacientes con axilas clínicamente negativas se les realiza biopsia de linfonodo centinela (BLC) y se indica la disección axilar según el resultado. Según la guía clínica GES se recomienda disección axilar cuando hay alguna de las si- guientes condiciones (MINSAL, 2015) (evidencia tipo A): • Más de tres linfonodos centinelas comprometidos. • Linfonodos centinelas con compromiso extranodal inde- pendiente del número. • Linfonodos centinelas positivos (de 1 a 3) cuando los pacientes no recibirán radioterapia adyuvante. • Cuando no es posible realizar BLC. La disección axilar está asociada a importante comorbilidad. Esta es la razón por la cual en la actualidad no se realiza en forma rutinaria