Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

433 Capítulo 49 / Cáncer de Mama evitada siempre que sea posible asegurar un buen pronóstico desde el punto de vista oncológico. Es por esto que en nuestros días esta técnica tiene ciertas indicaciones específicas (ver tabla 49-9). Tabla 49-9. Indicaciones de Mastectomía total. Enfermedad extensa, multicentricidad o in situ no susceptible de cirugía conservadora por desproporcion tumor/mama o resultado estetico inasceptable. Recurrencia o segundo cáncer primario en la misma mama. Elección del paciente (en lugar de la cirugía conservadora). Cirugía profiláctica (mastectomía profiláctica o de reducción de riesgo) en pacientes con alto riesgo familiar de cáncer de mama (es decir, portadores de la mutación BRCA o p53, o no portadores con más del 30% de riesgo general de por vida de cáncer de mama). Cáncer de mama no inflamatorio localmente avanzado (indicación relativa). Cáncer de mama inflamatorio (indicación absoluta). Antecedente de radioterapia en tórax (RT en manto en linfoma). Consiste en la resección del tejido mamario completo de un lado, piel y CAP e incluye además la disección axilar ipsilateral (vaciamiento del tejido subcutáneo y linfonodos de grupos I-II respetando las estructuras nobles). El resultado es una cicatriz oblicua, ausencia total de la mama y la comorbilidad asociada a las alteraciones en el drenaje linfático de la extremidad. La figura 49-11 señala el resultado estético de una mastectomía total. Mastectomía simple Corresponde a lo mismo que la MRM pero sin la disección axilar evitando así la comorbilidad asociada a las alteraciones del drenaje linfático. Se indica cuando hay contraindicación para cirugía conservadora pero con clínica, imagenología y/o linfonodo centinela negativo para metástasis axilares. Mastectomía con ahorro de piel Resección de todo el tejido mamario, subcutáneo y CAP, preservando la piel que recubre la glándula seguida de reconstrucción inmediata. Ésta técnica ofrece un mejor resultado estético que la mastectomía simple pero no puede ser realizada en todas las pacientes. Mastectomía ahorradora de pezón Resección del tejido mamario con preservación de piel y CAP seguida de reconstrucción inmediata. De las cirugías con extirpación de la mama es la que tiene el mejor resultado estético pero, al igual que la mastectomía con ahorro de piel, no puede ser realizada en todos los casos. Mastectomía conservadora o mastectomía parcial Consiste en la resección del tumor asegurando márgenes seguros libres de enfermedad (control intraoperatorio con biopsia rápida de la muestra) y radiación local postoperatoria (Waks & Winer, 2019). Se logró determinar luego de décadas de investigación que esta estrategia es equivalente a mastec- tectomías más agresivas en cuanto a los resultados onco- lógicos en términos de tiempo libre de enfermedad y sobrevida general (Krag et al., 2010). Es la técnica que tiene mejor resultado estético y por lo tanto debe preferirse siempre que sea posible. Las contra- indicaciones son el cáncer de mama inflamatorio y cualquier condición en la cual no se pueda resecar el tumor alcanzando márgenes libres con buen resultado estético debido al tamaño o a la condición difusa de la enfermedad. Habitualmente se describe (Waks et al., 2019): a. Microcalcificaciones sospechosas difusas b. Márgenes positivos luego de la mastectomía parcial o tumorectomía c. Imposibilidad de resección única de tejido que asegure buen resultado cosmético d. Enfermedades del colágeno y vasculares como la esclerodermia e. Radioterapia previa en la mama involucrada Es importante considerar ciertos factores para la planificación de la cirugía conservadora de mama. Esto incluye la extensión y la localización del tumor primario, el tamaño de la mama, la densidad del parénquima mamario y el grado de ptosis de la mama, el IMC y biotipo corporal de la paciente, cirugías mamarias previas, biología del tumor, contraindicaciones a la radioterapia, edad, antecedentes, preferencia y comor- bilidades de la paciente. Otra contraindicación absoluta es el cáncer de mama inflamatorio. Los factores de riesgo independientes para la recurrencia local en cirugía conservadora de la mama son principalmente que la cirugía presente márgenes quirúrgicos positivos, edad de la paciente pues pacientes más jóvenes tienen más riesgo (Houssami et al, 2014). Las tasas de recurrencia local son actualmente mucho más bajas que en el pasado, aproximadamente un 0,5% por año, por lo tanto , hoy se realiza mastectomías parciales con mayor seguridad (Bosma et al., 2016). En estudios recientes se ha encontrado que durante una mediana de seguimiento de 6 años, la tasa de recurrencia local a 5 años fue del 4,9% en los 421 pacientes con enfermedad multifocal y del 8,0% en 55 pacientes con tumores multicéntricos (Gentilini et al, 2008). La conservación de la mama debe realizarse siempre y cuando sea esta la preferencia de la paciente y mientras no haya contraindicaciones. Además, se puede considerar la realización de neoadyuvancia con el fin de disminuir la Cicatriz Figura 49-11. Resultado estético de una mastectomía total (por Acrocynus licencia bajo CC BY-SA 3.0 y Cancer Research licencia bajo UK CC BY-SA 4.0).