Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

432 Cirugía en Medicina General Metástasis El estudio de extensión de enfermedad está recomendado en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado y en pacientes con síntomas clínicos y/o alteraciones de laboratorios sugerentes de metástasis (como por ejemplo la alteración de pruebas hepáticas y los dolores óseos). Estos estudios no se solicitan en forma aleatoria, sino que deben estar enfocados en los cuatro principales focos de metástasis asociados a esta patología: pulmón, hígado, hueso y cerebro. Es por eso que se debe evaluar el (1) tórax con radiografía y/o TC; abdomen y pelvis con ecografía y/o TC; (3) cintigrama óseo; (4) RM si los hallazgos en la TC son dudosos. Estos exámenes no están indicados en pacientes asintomáticas con enfermedad en estadíos I y II. Tampoco está indicada la evaluación con PET/CT en estas pacientes ya que tienen una muy baja probabilidad de tener enfermedad metastásica. Esto se traduce en altas tasas de falsos negativos y baja sensibilidad en la detección de metástasis axilares (MINSAL, 2015). TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento en cáncer de mama no metas- tásico es erradicar la enfermedad local, ganglionar y evitar la recurrencia (Waks & Winer, 2019). La decisión del manejo a realizar va a depender del estadío de la enfermedad, elección y condiciones de salud de la paciente y posibilidades terapéuticas del centro tratante. Esto tiene que ser definido en comités multidisciplinarios que incluyen cirujanos de mama, radioterapeutas, anatomo patologos, oncólogos y radiólogos (MINSAL, 2015). Los pilares del tratamiento son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia. CIRUGÍA La cirugía tiene como objetivo el control locorregional de la enfermedad, mediante la resección del tumor y la resección de los linfonodos axilares (disecciónaxilar) enel casodeobjetivarse compromiso axilar. Esto último puede determinarse tanto el preoperatorio con clínica, imagenología o punción o en el intraoperatorio mediante la biopsia de linfonodo centinela. Ha habido una evolución significativa en las últimas décadas en relación con la disminución de las secuelas cosméticas y funcionales de las pacientes sometidas a resección en cáncer de mama (Waks & Winer, 2019). En términos generales, la cirugía a realizar debe ser la que asegure el mejor resultado estético y funcional pero ofreciendo a la vez el máximo beneficio oncológico. A continuación, se describirán las alternativas de resección desde la más agresiva a la más conservadora. La mastectomía radical de Halsted es la cirugía más agresiva que alguna vez se usó en el tratamiento del cáncer de mama. Esta técnica actualmente está en desuso. Consistía en la resección de la totalidad del tejido mamario glandular, piel suprayacente, CAP (complejo areola pezón), músculo pectoral mayor y menor y disección axilar (ipsilateral). Mastectomía radical modificada (MRM) Es la técnicamenos conservadora de la actualidad y tiende a ser (Continuación) Tabla 49-7. TNM de cáncer de Mama N3 El cáncer se clasifica en uno de los siguientes grupos N3a El cáncer que se ha diseminado a 10 o más linfo- nodos debajo del brazo o a aquellos ubicados debajo de la clavícula. N3b El cáncer que se ha diseminado a los linfonodos mamarios internos y a los linfonodos axilares. N3c Es el cáncer que se ha diseminado a los linfo- nodos ubicados por encima de la clavícula, de- nominados linfonodos supraclaviculares. Metástasis (M) Mx No se puede evaluar la diseminación a distancia. M0 La enfermedad no ha hecho metástasis. M0(i+) No hay evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia. La evidencia microscópica se encuentra en la sangre, la médula ósea u otros ganglios linfáticos que miden más de 0,2 mm. M1 Hay evidencia de metástasis en otra parte del cuerpo, es decir, hay células del cáncer de mama que crecen en otros órganos. Tabla 49-8. TNM cáncer de mama. Adaptado de Hortobagyi et al (2018). T N M Etapa Tis N0 M0 0 T1 N0 M0 IA T0 N1mi M0 IB T1 N1mi M0 IB T0 N1 M0 IIA T1 N1 M0 IIA T2 N0 M0 IIA T2 N1 M0 IIB T3 N0 M0 IIB T0 N2 M0 IIIA T1 N2 M0 IIIA T2 N2 M0 IIIA T3 N1 M0 IIIA T3 N2 M0 IIIA T4 N0 M0 IIIB T4 N1 M0 IIIB T4 N2 M0 IIIB Cualquier T N3 M0 IIIC Cualquier T Cualquier N M1 IV migración de las células cancerígenas para diseminarse al resto del organismo (Wyld et al, 2018). La primera aproximación es el examen físico axilar y supraclavicular. Adicional a esto, la ecografía ha demostrado ser unmétodo útil en la evaluación de las adenopatías axilares en cáncer de mama y su rendimiento es mejor aún si se asocia a una biopsia por punción (MINSAL, 2015).