Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

430 Cirugía en Medicina General que altos, ser circunscritos con una cápsula definida, ser hiperecogénicos, tener hasta 3 lobulaciones y sin alteración del tejido circundante. Los quistes complejos por otro lado se caracterizan por presentar sombra acústica, ser más altos que anchos, aumento del flujo periférico al doppler y tener más de 3 lobulaciones (Pardo et al., 2005). La tabla 49-5 describe características de quistes mamarios simples y complejos. Adicionalmente, la ecografía permite estudiar la región axilar cuando se sospecha compromiso linfático y guiar biopsias tanto de linfonodos axilares como de los tumores sospechosos (Humphrey et al., 2014). Los informes de ecografía mamaria también incluyen BI-RADS para estimar la probabilidad demalignidad y dirigir la conducta a seguir. RESONANCIA MAGNÉTICA Tabla 49-6. Indicaciones de Resonancia Magnética en cáncer. Screening en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama. Evaluación de la extensión de la enfermedad en mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama, en sospecha de multifocalidad o multicentricidad o sospecha de compromiso en la mama contralateral. Evaluación ante la sospecha cáncer localmente avanzado con compromiso de pared torácica (permite determinar resecabilidad) Evaluación de respuesta a terapia neoadyuvante, determinar si existe enfermedad residual. Ante duda diagnóstica pese a técnicas de imagenología están- dar (discordancia) o sospecha de recurrencia en cicatriz de mastectomía previa. Se recomienda RM si no es posible realizar biopsia. Estudio preoperatorio en pacientes con cáncer de mama de reciente diagnóstico (aunque no suele ser utilizado). Para detectar un primario oculto cuando la mamografía y eco- grafía son negativas. Evaluar a paciente con implantes mamarios (secuencia especial, sin contraste). Mejor resolución para observar presencia de lesiones difusas o poco definidas que puede darse en carcinoma microlobulillar microinvasor, tumor altamente invasivo y que suele pesquisarse de forma más bien tardía. La resonancia magnética (RM) es un método diagnóstico costoso y menos disponible. Es útil para evaluar la extensión previo a la cirugía, detectar cánceres ocultos invasores, evaluar las recidivas, monitorear la quimioterapia neoadyuvante y evaluar mamas de densidad aumentada y en presencia de nodularidad (Pardo et al., 2005). La tabla 49-6 enumera situaciones en las que la resonancia ha demostrado ser útil en el estudio del cáncer de mama. La guía GES 2015 recomienda no utilizar la resonancia magné- tica de forma rutinaria ni para el diagnóstico ni para el seguimiento del cáncer de mama. Debiera considerarse sólo en subgrupos específicos de mujeres como aquellas con mamas densas, extremadamente densas e histología lobuli- llar (evidencia tipo A). También hay evidencia suficiente para recomendarla para evaluar la respuesta a tratamiento neoad- yuvante en el cáncer de mama localmente avanzado (MINSAL, 2015). HISTOLOGÍA El diagnóstico de cáncer de mama debe confirmarse con informe histológico positivo el que habitualmente se obtiene realizando una biopsia percutánea. Ésta debe ser solicitada y/o realizada por el o la especialista (MINSAL, 2015). Existen diversas alternativas de biopsias disponibles y la elección va a depender de las características del hallazgo sospechoso en la imagenología, las características clínicas del tumor y la disponibilidad técnica en cada centro. La indicación general según la recomendación de la guía GES de cáncer de mama es realizar biopsia a aquellas pacientes que presentan examen físico compatible o hallazgos imagenológicos BI-RADS 4 o 5 (mamografía o ecografía). En nódulos sólidos palpables o aquellos no palpables pero visibles a la ecografía, puede realizarse biopsia core (guiado por ecografía o palpación dependiendo del caso). Esta técnica consiste en utilizar una aguja de 14G para puncionar una muestra representativa de la lesión la que se envía a estudio histológico. Puede asociarse a un dispositivo de disparo automático (tru-cut) que reduce las molestias del paciente ya que automatiza la toma de la biopsia y lo hace en forma rápida. Esta técnica se realiza con anestesia local y es operador dependiente. Las microcalcificaciones u otras alteraciones mamográficas sospechosas como distorsiones del parénquima o asimetrías de densidad muchas veces están asociadas a lesiones no palpables o identificables con la ecografía. En estos casos la biopsia core no resulta una alternativa factible. La toma de estas muestras por lo tanto deben ser guiadas por un método de imagen similar al que detectó las alteraciones sospechosas (rayos x). Para esto se cuenta con dos alternativas: biopsia estereotáxica digital y biopsia radio quirúrgica. La biopsia estereotáxica digital se realiza mediante un equipo en el cual la mama completa se fija para luego obtener imágenes de rayos x. La biopsia se obtiene en forma selectiva utilizando las coordenadas tridimensionales dadas por las imágenes capturadas y según los hallazgos patológicos Figura 49-10. Hallazgos en la ecografía mamaria sugerentes de benignidad. Más anchos que altos. Ovalados y bien circunscritos, sin sombra acústica posterior (por Nevil Ditmen licencia bajo CC BY- SA 3.0).