Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

426 Cirugía en Medicina General y/o segundo grado) y por algunas sociedades científicas como la Asociación Americana del cáncer (anual desde los 40 años). Si bien también algunas guías recomiendan el autoexamen mamario y el examen físico mamario de rutina, en la revisión que se hizo en Chile para la guía GES 2015 no se encontró evidencia contundente del beneficio de estas formas de tamizaje como métodos únicos (MINSAL, 2015). La recomendación de la guía GES 2015, basado en U.S. Preventive Services Task Force , es realizar tamizaje con mamografía cada 2 años en mujeres de 50 - 74 años, que puede ser asociado o no a examen físico mamario (MINSAL, 2015). CLÍNICA La forma de presentación del cáncer de mama es muy variada y va a depender del estadío en el que se detecte y el subtipo de cáncer. Debido al aumento de la disponibilidad del screening mamográfico en Chile y el mundo, una creciente proporción de cánceres de mama se diagnostica en una fase preclínica (Berry et al., 2005). En EE.UU . más de la mitad de los cánceres de mama son diagnosticados en mamografías de screening. Otra forma de presentación es la detección en el examen físico mamario o como un aumento de volumen palpable que detecta la misma paciente. En EE.UU . aproximadamente un 30% se presenta de esta forma (Caughran et al., 2009). Al momento del diagnóstico, un 62% de los cánceres de mama son localizados, un 31% tiene compromiso linfonodal y un 6% debuta como enfermedad metastásica. La manifestación clínica más frecuente corresponde a la presencia de un nódulo o tumor, comúnmente unifocal, indurado, indoloro, que puede o no estar asociada a retracción de la piel circundante. Puede presentarse también inversión del pezón, cambios en el tamaño o forma de la mama, decoloración de la piel, mastalgia, edema y enrojecimiento de la piel en relación al tumor. en ocasiones la manifestación inicial es telorragia o secreción patológica por el pezón. Es complejo diferenciar clínicamente las lesiones benignas de las malignas, por lo tanto, el examen físico siempre debe ser acompañado de un estudio complementario (mamografía u otros métodos de imagen y eventual biopsia). EXAMEN FÍSICO El examen físico debe incluir la evaluación de ambas mamas, región torácica, región axilar y fosa supraclavicular (más detalle revisar capítulo de semiología de mama). Lo importante es examinar en forma sistemática los cuatro cuadrantes, pliegue submamario y complejo areola pezón en busca de masas o adenopatías. De encontrarse algún nódulo o tumor es importante describir localización, tamaño, movilidad, posición, consistencia, alteraciones de la piel y otras. Se deben buscar además asimetrías (tamaño, forma), cambios en la piel (retracción, eritema, ulceración, edema) o en el pezón (simetría, retracción, inversión, secreción). Es importante también examinar la axila de la paciente y la región supraclavicular en busca de adenopatías (Wyld et al., 2018). DIAGNÓSTICO ROL DEL MÉDICO GENERAL Y BI-RADS El rol del médico general es fundamental para el diagnóstico y manejo inicial del cáncer de mama. Si bien el diagnóstico definitivo lo va a realizar un especialista con la biopsia percutánea o la histología de la pieza quirúrgica, la interpretación de la mamografía, el primer examen físico, la aproximación inicial y la derivación oportuna a alguna unidad de patología mamaria recae en el médico general. Todos los informes imagenológicos deben tener una conclusión en la que se señale la clasificación de BI-RADS. Este es un sistema que permite asignar un número del 0 al 6 al resultado de los exámenes dependiendo de los hallazgos y otras características. Además, este sistema permite estimar la probabilidaddemalignidadylarecomendacióndelaconducta Tabla 49-3. Clasificación de BI-RADS, probabilidad de malignidad y manejo. Adaptado de Procaci (2007 ). Categoría BI-RADS Interpretación Recomendación Probabilidad de malignidad Derivación a especialista GES 0 Estudio incompleto o indetermi- nado, necesita estudios adiciona- les. Solicitar estudios adicionales como ma- mografia con proyecciones localizadas o magnificadas, ecografia, resonancia. No determinado Si/No No 1 Sin hallazgos Controles habituales 0% No No 2 Hallazgos benignos Controles habituales 0% No No 3 Anormalidad (hallazgos proba- blemente benignos). Control por especialista si persiste o criterio quirúrgico (mamografía y/o eco- grafía a los 6 meses). 2,24% No/Si No 4 Anormalidad (sospechosa de ma- lignidad) A: Baja B: Intermedia C: Moderada Sugerir estudio histológico A: 3 a 49% B: 50 a 89% C: 90 a 94% Si Si 5 Alta probabilidad de malignidad Realizar estudio histológico Mayor que 95% Si Si 6 Cáncer de mama (histología con- firmada). Control con especialista Confirmado con biopsia Si Si