Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

420 Cirugía en Medicina General los cuadrantes superiores externos, puede haber cambios en relación a las menstruaciones con mayor sensibilidad (cíclica o constante) y aumento de volumen localizado que al examen físico se correlaciona una nodularidad que en ocasiones puede ser difuso y mal delimitado, y en otras simular un nódulo mamario. La mayoría de las pacientes se presenta con dolor, uni o bilateral o focal. La imagenología mamaria no muestra hallazgos patológicos, lo que permite descartar malignidad y reasegurar a la paciente en este sentido. Puede evidenciar una área de tejido más denso, quistes simples o conglomerados de éstos pero en definitiva sin signos de sospecha. DEFINICIÓN El papiloma intraductal es un tumor benigno del epitelio de los conductos mamarios. Pueden ser únicos o múltiples. La mayoría son papilomas sin atipias, pero también existen papilomas atípicos que se consideran como la lesión precursora de un tipo especial de cáncer de mama; el carcinoma papilar. EPIDEMIOLOGÍA Se ha reportado que el papiloma intraductal representa alrededor del 5% de los tumores mamarios benignos (IARC, WHO, 2012). Pueden presentarse a cualquier edad, pero los casos tienden a concentrarse en el rango etáreo de 30 a 50 años. Los pacientes con papilomas múltiples además tienden a presentar la enfermedad en edades más tempranas. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Se trata de una neoplasia benigna que se origina en el epitelio ductal y que adquiere una arquitectura papilar, una proliferación pediculada con un tallo o eje conjuntivo vascular. Pueden originarse tanto en los ductos centrales de mayor calibre como en ductos periféricos, a nivel de la unidad ducto-lobulillar terminal. Estos papilomas crecer hacia el lumen, pudiendo ocluir el ducto y producir dilatación de este proximal a la lesión. Mientras más grande sea el papiloma, más frecuente es que presente focos de hemorragia, vertiendo la sangre al lumen. FACTORES DE RIESGO No hay mucha claridad en cuanto a factores predisponentes a esta lesión en particular. CLÍNICA El signo más característico del papiloma intraductal es la descarga sanguinolenta o acuosa por el pezón. La telorrea o telorragia en contexto de un papiloma intraductal se caracteriza por ser unilateral y de aparición espontánea, aunque también se puede suscitar a la compresión. Por lo general este cuadro clínico se da con relación a un papiloma solitario en los ductos centrales. También pueden presentarse como nódulos palpables, de preferencia peri areolares. No es raro que se diagnostiquen como hallazgos imagenológicos en pacientes asintomáticas. DIAGNÓSTICO La región periareolar es difícil de evaluar en la mamografía por presentar mayor densidad, por lo que los papilomas intraductales que se localizan en dicha región pueden pasar desapercibidos. Pueden verse como microcalcificaciones con características de benignidad, y raramente, en los papilomas grandes, como un nódulo periareolar de forma ovalada con márgenes bien circunscritos. Además, puede observarse dilatación de los ductos. La ecografía es el examen de elección para el estudio de telorragia patológica. La imagen característica del papiloma intraductal es de una masa hipoecoica y bien circunscrita en el interior de un ducto dilatado, con un pedículo vascular que puede verse al Doppler color. La galactografía es un examen radiológico en el que se infunde medio de contraste yodado directamente a los ductos y que puede mostrar defectos de llenado en estos que se interpretan como papilomas. Es un método ya casi en desuso por su dificultad técnica y difícil reproducibilidad. El paso siguiente para el diagnóstico es la biopsia. El estudio radiológico no es suficiente para diferenciar entre papilomas benignos y patología maligna, por lo que se requiere de estudio histológico. MANEJO El tratamiento consiste en la resección del conducto enfermo en algunos casos, ya que se debe descartar carcinoma papilar. Si bien no hay dudas en que el papiloma con atipias requiere excisión por considerarse una lesión premaligna, el manejo del papiloma intraductal benigno es controversial; mientras algunos grupos recomiendan un enfoque agresivo Papiloma Intraductal Figura 48-14. Papiloma Intraductal en ecografía