Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

418 Cirugía en Medicina General van a ser notorias y aparecen cambios cutáneos; el tumor genera un efecto de masa tal que la piel va a tender a tensarse, adelgazarse y las venas superficiales a distenderse. Es importante distinguir estos cambios de la piel de naranja y otros signos propios de un cáncer de mama localmente avanzado. Como no hay invasión de los tejidos vecinos en el tumor filodes, no se espera que se produzcan signos como estos. También es raro que exista ulceración de la piel o adhesión a planos profundos, incluso en filodes maligno. Por lo general el filodes es un tumor único, observándose bilateralidad en menos del 1% de estos. Hasta un 20% va a presentar adenopatías axilares palpables, pero en la gran mayoría de los casos no se va a encontrar compromiso tumoral de linfonodos. La diseminación por vía linfática es extremadamente rara, en los casos de enfermedad metastásica la diseminación es por vía hematógena. El principal sitio de metástasis es el pulmón. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Al igual quecon lasdemás causasdenódulomamariopalpable, se inicia el estudio con imagenología; ya sea mamografía y/o ecografíamamaria según la edad y características del paciente. Sin embargo, es frecuente que en el estudio por imágenes sea difícil distinguir ambos tumores: morfológicamente son muy similares y la diferencia va a estar en la evolución y el tamaño. Frente a una lesión sospechosa el paso siguiente es obtener una biopsia. En la histología de muestras percutáneas el diagnóstico diferencial tampoco es siempre fácil debido a sus semejanzas patológicas, por lo que aunque la biopsia oriente más a fibroadenoma, si ocurre que se objetiva crecimiento después de esta, se sugiere resección para descartar fehacientemente un tumor filodes. MANEJO El tratamiento de un tumor filodes es siempre quirúrgico, procurando márgenes amplios, ya que tiende a recurrir. No existe consenso ampliamente aceptado sobre la amplitud de los márgenes. Se ha propuesto que bordes de al menos 1 cm serian adecuados (NCCN, 2018). Se puede optar por cirugía conservadora en los casos que sea técnicamente posible obtener un resultado oncológico y estético adecuado, pero en tumores grandes puede ser necesaria la mastectomía para asegurar la completa extirpación con márgenes negativos. Como la diseminación por vía linfática es excepcional, no se requiere exploración ni disección axilar si la axila es clínicamente negativa. El tratamiento adyuvante es un tema controversial. Algunos grupos recomiendan radioterapia adyuvante en las recidivas. Otros proponen cirugía con radioterapia adyuvante como tratamiento de primera línea para los filodes malignos (Strode, Khoury, Mangieri, & Takabe, 2017). La quimioterapia no tiene rol probado en el manejo de esta patología. La hormonoterapia tampoco, a pesar de que por lo general estos tumores son positivos para receptores hormonales. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO El pronóstico del tumor filodes es favorable en términos generales, pero requieren de seguimiento prolongado por parte del especialista. Se ha observado asociación entre el tipo de tumor y la probabilidad de recurrencia, estimándose la frecuencia de recidiva local en 11-17%, 14-25% y 23-30% para los filodes benigno, borderline y maligno respectivamente (IARC, WHO, 2012). Es posible que en la recidiva se encuentre un tumor de un grado superior al originalmente tratado. Otro factor pronóstico importante para recidiva local es si se obtuvieron o no márgenes quirúrgicos negativos. La frecuencia de metástasis a distancia se ha estimado en alrededor de 2% de los casos (IARC, WHO, 2012). Se da principalmente en filodes maligno y puede ocurrir independiente de si se alcanzaron bordes negativos y si se ha producido o no recidiva local. La probabilidad de metástasis es baja pero no inexistente en filodes borderline . DEFINICIÓN Un quiste mamario es una cavidad con contenido líquido y paredes revestidas de epitelio, que pueden presentarse como hallazgo imagenológico o como un nódulo palpable que motive la consulta. Son lesiones fundamentalmente benignas, la mayoría no son neoplasias siquiera, pero ocasionalmente se encuentran quistes complejos con componentes sólidos que pueden estar en contexto de un proceso maligno. EPIDEMIOLOGÍA Los quistes mamarios simples son el tumor mamario más frecuente de la mujer. Pueden encontrarse hasta en el 30% de las pacientes entre 30 – 55 años. Si bien pueden aparecer a cualquier edad, se dan predominantemente en mujeres premenopáusicas. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Se producen por una distensión del acino asociado a una obstrucción distal que es frecuente en el periodo de involución del tejido mamario. Se cree además que su desarrollo y resolución depende de estímulos hormonales; se han observado fluctuaciones en cuanto a tamaño en relación con las distintas etapas del ciclo ovárico alcanzando mayor volumen en la fase lútea. Por lo general los quistes tienden a la resolución espontánea. FACTORES DE RIESGO Como principales factores de riesgo se reconocen la edad y el estado estrogénico de la paciente, siendo más frecuentes en mujeres premenopáusicas. En la postmenopausia se ha observado que las que reciben terapia de restitución hormonal tienen mayor prevalencia de quistes mamarios (Berg, Sechtin, Marques, & Zhang, 2010). Quistes Mamarios