Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

37 Capítulo 2 / Conceptos Generales del Pre y Post-operatorio postradiación, obstrucción distal o entorno abdominal hostil (absceso o peritonitis). Se presenta con el mismo cuadro que las fugas anastomóticas y además, presentar fecaluria, piuria y neumaturia. Su tratamiento es multidisciplinario y por fases. Se debe suspender la ingesta oral e iniciar alimentación parenteral, hidratar, iniciar inhibidores de la bomba de protones y esperar una resolución espontánea en el 40-80% de los casos. El 30-60% requerirá de cirugía que consiste en resecar el segmento fistulizado y restablecer la continuidad de los órganos afectado (Townsend y cols., 2009). Cardiacas Las complicaciones cardiacas son responsables del 10% de las muertes perioperatorias, por lo que es relevante realizar una buena evaluación preoperatoria para disminuir los riesgos. El principal riesgo es el de sufrir Isquemia Miocárdica y es máxi- mo a las primeras 48 hrs. postquirúrgico. Se presentan como un cuadro atípico sin dolor y con disnea, taquicardia, hipo- tensión, insuficiencia respiratoria, confusión mental e hiper- glicemia en diabéticos. Pueden presentar cambios sutiles en el ECG. Su tratamiento excede los alcances generales de este capítulo. Otras complicaciones cardiacas son shock cardio- génico, arritmias e insuficiencia cardiaca postoperatoria. Respiratorias Las complicaciones respiratorias corresponde al 25% del total de complicaciones, y el 25% de las muertes postoperatorias se deben a causas respiratorias, por lo que su detección y prevención es de suma importancia. El riesgo de sufrir una complicación respiratoria aumenta si se trata de una cirugía abdominal o cardiotorácica, o bien si el paciente es obeso, fumador, adulto mayor desnutrido, padece de EPOC o alguna otra enfermedad pulmonar. También aumenta, si el paciente no puede subir un tramo de la escalera sin presentar un compromiso respiratorioose requieredeventilaciónmecánica luego de la cirugía. Las dos complicaciones respiratorias más frecuentes son la atelectasia y la neumonía. El edema pulmonar agudo y el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) son complicaciones menos frecuentes, pero importantes de conocer ya que causan un estado hipóxico que puede llevar a la insuficiencia respiratoria rápidamente. En ambos casos se requiere monitorización de la presión venosa central con un catéter central. Para pesquisar de manera temprana una complicación respiratoria se recomienda realizar un monitoreo de la frecuencia respiratoria, pulso y gases arteriales (Townsend y cols., 2009). • Atelectasias: corresponde al colapso de un área pulmonar que puede conducir a la hipoxia por shunt. Se producen como consecuencia de la anestesia, incisión abdominal y uso de narcóticos en el postoperatorio. Si no se revierte la situación, la acumulación de secrecio- nes pulmonares puede derivar a una neumonía. Al examen físico es frecuente la fiebre y la disminución del murmullo pulmonar en las bases. Es tan frecuente que su diagnóstico puede ser clínico, pero ante la duda se recomienda evaluar con una radiografía de tórax. Su prevención y tratamiento se basa en humidificación del oxígeno, buena analgesia, movilización precoz y kinesioterapia. En caso de ventilación mecánica, esta debe ser con presión positiva continua (CPAP) (Townsend y cols., 2009). • Neumonía: los síntomas clásicos son fiebre elevada y tos con expectoración espesa. En el hemograma se ob- serva leucocitosis, y en la radiografía de tórax, infiltrados. Si no se trata rápidamente, el paciente evolucionará a la insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación. Su tratamiento consiste en antibioterapia, kinesioterapia e hidratación con fluidos intravenosos. En caso de pre- sentar hipoxemia, se sugiere suplementar con oxígeno (Townsend y cols., 2009). • Edema Pulmonar Agudo: corresponde a la acumula- ción de líquidos en los alvéolos como causa del aumento de la presión hidrostática vascular por una insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo al miocardio o sobre- carga de fluidos por reanimación vigorosa. En la mayoría de los casos se resuelve con diuréticos y restricción de líquidos (Townsend y cols., 2009). • SDRA: acumulación de líquidos en los alveolos como causa de una alteración de la permeabilidad de los capilares que produce hipoxigenación. Su tratamiento es ventilación mecánica invasiva (Townsend y cols., 2009). Retención urinaria Se presenta como diuresis menor a 0,5 ml/kg/hora, o bien cuando el paciente no ha orinado luego de 6 a 8 h post cirugía. Es una complicación habitual que se presenta sobre todo en pacientes que han sido sometidos a una intervención perianal o de reparación de hernias. Es causada por una descoordina- ción de los músculos de la vejiga como consecuencia del dolor postoperatorio. Al examinar al paciente, este se quejara de dolor hipogastrico, sensación de urgencia, sensibilidad a la percusión suprapúbica y puede presentar globo vesical. Su tratamiento consiste en poner una sonda urinaria, y su prevención es una buena analgesia y administración juiciosa de fluidos durante la intervención (Townsend y cols., 2009). Cabe destacar, que la oliguria se puede deber a otras causas prerrenales o renales propiamente tales, por lo que si no responde al tratamiento se deberá realizar estudio según sospecha para encontrar causa y tratamiento adecuado. Sindrome confusional Se presenta principalmente en adultos mayores, pero puede ocurrir a cualquier edad. Se reconoce como una pérdida transitoria y fluctuante de los niveles de atención y es fundamental su prevención con medidas ambientales (ej.: mantener un adecuado ciclo circadiano, interacción social constante). Una vez que ocurre es importante buscar alguna causa que lo puede estar gatillando, como por ejemplo, una infección o descompensación metabólica. Los factores de riesgo para sufrir delirio se exponen en la tabla 2-11 (Townsend y cols., 2009).