Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

397 Capítulo 45 / Empiema Pleural DRENAJE POR TORACOCENTESIS Según el último consenso de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) del año 2015, la toracocentesis se perfila como una de las principales herramientas diagnósticas, sin embargo, se desconoce el rol que desempeña en relación al tratamiento del empiema pleural en etapa exudativa, dada la falta de estudios clínicos randomizados que lo comparen con otro método de evacuación pleural. DRENAJE POR PLEUROSTOMÍA La pleurostomía cumple dos funciones: drenar el contenido y fusionar la pleura visceral con la parietal, con lo que se oblitera el espacio pleural. Está indicada en los empiemas en etapas tempranas (exudativa o fibrinopurulenta inicial), ya que en etapas más tardías el líquido viscoso ocluye el lumen del drenaje y los tabiques impiden un drenaje adecuado de las colecciones. Pese a que tradicionalmente se han utilizado drenajes de gran calibre (sobre 28 french), existen algunas instituciones que optan por la instalación de drenajes más pequeños tipo “pigtail” (menores a14 french), guiados por ecografía o TC, considerando que son más cómodos para el paciente y que no existen estudios clínicos randomizados que demuestren su inferioridad. DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO POR VIDEOTORACOSCOPÍA ASISTIDA (VATS) Consiste en acceder al tórax a través de una incisión menor a 4 cms. de longitud, sin separador intercostal, complementada con otros accesos mínimos para la visualización e instrumentalización toracoscópica (figura 45-4). Está indicada cuando falla el drenaje con pleurostomía en la etapa exudativa. Corresponde a la primera línea de tratamiento en la etapa fibrinopurulenta y puede utilizarse en algunos casos de empiema pleural organizado. Permite la remoción completa, bajo visión directa, de las loculaciones, fibrina y el peel pleural fino. Además, logra posicionar los drenajes en los sitios proclives a formar nuevas colecciones. Se asocia a una menor estadía hospitalaria y dolor postoperatorio, con mejores resultados estéticos. DRENAJE, DECORTICACIÓN Y ASEO POR TORACOTOMÍA Antiguamente el abordaje de elección, hoy en día está indicado en el empiema pleural organizado con un peel pleural grueso, en los pacientes incapaces de tolerar la ventilación monopulmonar y durante una VATS cuando el cirujano no logra cumplir con los pilares del tratamiento. USO DE FIBRINOLÍTICOS La instilación de enzimas fibrinolíticas se realiza con el fin de disminuir la viscosidad del componente gelatinoso del líquidopleural y debridar la capa restrictiva de fibrina sobre la superficie pleural. Se administra eEstreptoquinasa (250.000 UI) o Activador Tisular de Plasminógeno (4 mg) en 100 ml de solución fisiológica a través del drenaje pleural. Se clampea la pleurostomía y se le pide al paciente que cambie de posición cada 20 minutos para distribuir de manera homogénea el agente instilado. Luego de 6 horas se desclampea y se reestablece la aspiración. El procedimiento se puede repetir diariamente hasta obtener mejoría clínica, radiológica o disminuir significativamente la cantidad de líquido drenado desde la cavidad pleural. Algunos autores recomiendan su uso en los pacientes de alto riesgo en los cuales se desea evitar una intervención quirúrgica y como terapia complementaria a la cirugía. Dentro de los efectos adversos se describe la hemorragia, dolor y fiebre. En la actualidad su utilización es bastante controvertida dada la presencia de estudios con resultados contradictorios. En la tabla 45-4, se detallan las opciones de tratamiento según la etapa. Tabla 45-4. Resumen de alternativas de tratamiento por etapas. Etapa Tratamiento Exudativa (I) • Drenaje por pleurostomía. • Drenaje y aseo por VATS. Fibrinopurulenta (II) • Drenaje, decorticación y aseo por VATS. • Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía. • Drenaje por pleurostomía asociado a fibrinolisis. Organizada (III) • Drenaje, decorticación y aseo por toracotomía. • Drenaje, decorticación y aseo por VATS. PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO La morbilidad de los pacientes con empiema pleural tra- tados quirúrgicamente alcanza el 20 a 30% y la mortalidad comunicada es del 3,5 al 20%. Las patologías asociadas y en particular las que producen inmunosupresión, corresponden a factores que se han asociado a mayor morbilidad y mortalidad postquirúrgica. Otros factores asociados a mal pronóstico son: edad mayor a 70 años, comorbilidad neoplásica, fiebre al momento de la cirugía, deterioro de conciencia, deterioro hemodinámico, Figura 45-4. Decorticación durante una VATS. Nótese el peel pleural que recubre el lóbulo superior izquierdo.