Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

36 Cirugía en Medicina General Cuando se presenta, el pilar del tratamiento es la anti- coagulación con heparinas y antagonistas de la vitamina K. Según el grado del TEP, se toman otras medidas como estabilización hemodinámica, oxígeno, trombolíticos, filtro de vena cava inferior, etc (Townsend y cols., 2009). Fiebre Postoperatoria e Infecciones La fiebre es uno de los signos clínicos más preocupantes del postoperatorio. Dependiendo del momento en que inicia, nos puede orientar a diferentes causas (tabla 2-10). Si la fiebre es de inicio temprano, orienta más a una reacción inflamatoria desencadenada por la cirugía, mientras que una que inicia varios días después de la intervención orienta más a infección. Si se trata de una infección, estas se asocian típicamente a los sitios de intervención, por ejemplo, infección de la herida operatoria, infección de la vía urinaria por uso de sonda urinaria, infección por colocación de un catéter intravascular, neumonía por ventilación asistida, etc. El tratamiento de la fiebre requiere de un estudio acabado para identificar su causa y tratarla. Se recomienda bajar la temperatura con antipiréticos, y en el caso de infecciones, tratar con antibiótico empírico de alto espectro con posterior ajuste según sensibilidad del patógeno identificado con cultivo. También es necesario retirar el objeto colonizado que actúa como foco de infección, por ejemplo, sonda urinaria, catéter venoso. Es importante detectar y tratarlas precozmente con tal de evitar el desarrollo de sepsis que se asocia a una alta tasa de mortalidad (Jáuregui y Valdivia, 2017). Tabla 2-10. Ejemplos de causa de fiebre según periodo de presentación Perioperatoria menor a 24 h 24 - 72 h mayor a 72 h Trauma quirurgico. Infección preexis- tente. Reacción transfu- sional. Reacción a drogas. Hipertermia maligna. Atelectasia. Fasceitis necrotizante. Atelectasia. Fasceitis necrotizante. Neumonía. Tromboflebi- tis séptica. TVP. ITU. IHO. Abscesos. Filtraciones de anastomosis. TVP. Infección de la herida operatoria IHO es una infección en la incisión que puede comprometer todo su espesor. Es más frecuente en pacientes con fac- tores de riesgo, como obesos o diabéticos, y el pilar de su tratamiento son las curaciones, pero también puede contemplar debridamiento, remoción de puntos y antibió- ticos. Se manifiesta con enrojecimiento, aumento de volu- men, aumento de temperatura y dolor en la zona de la herida, en algunos casos puede supurar. El riesgo de desarrollar una infección está determinado en parte por el tipo de inter- vención (ej.: Limpia o Contaminada) por lo que se puede prevenir con profilaxis antibiótica. Es importante prevenirlas y tratarlas ya que pueden ser la antesala a dehiscencias, evisceración o sepsis (Townsend y cols., 2009). Un mayor desarrollo se puede encontrar en el capítulo de Infecciones y Heridas Intraoperatorias. Dehiscencia Corresponde a la apertura espontánea de una herida previa- mente suturada. Es una complicación grave, ya que presenta el riesgo de evisceración, infección y/o formación de una hernia incisional. Ocurre en el 1-3% de los pacientes inter- venidos durante los 10 días después de la intervención. Se produce por fallas en la técnica de sutura, infecciones profundas de la incisión, aumento de la presión intraabdo- minal, fallas en la cicatrización por malnutrición, obesidad o inmunocompromiso, estrés mecánico de la herida operato- ria y retiro prematuro de los puntos. Su tratamiento contempla el cierre de la herida por medio de sutura o cicatrización por segunda intención, más curaciones avanzadas y profilaxis antibiótica. Cuando las vísceras protruyen a través de la de-hiscencia se denomina evisceración, y en este caso, las vísceras deben ser protegidas cubriendolas con un paño estéril empapado en suero fisiológico mientras se prepara el quirófano para el reingreso urgente del paciente con el fin de restituir su pared abdominal. Su prevención se basa en realizar una buena técnica de sutura, teniendo especial cuidado en el cierre de la aponeurosis. En pacientes con alto riesgo de dehiscencia se debe privilegiar la sutura interrumpida y considerar un injerto tisular o prótesis para disminuir la tensión del cierre (Townsend y cols., 2009). Abscesos y colecciones Los abscesos se pueden presentar en cualquier sitio de infección que lleve un periodo prolongado de evolución, mientras que las colecciones son más frecuentes cuando existe alguna filtración de contenido intestinal por perforación iatrogénica o fuga de la anastomosis. Se pueden presentar como malestar, fiebre, dolor abdominal, íleo, eritema en la herida operatoria y leucocitosis. En general son de evolución lenta, desarrollándose entre 4-21 días post cirugía. Su estudio se puede realizar con ecografia, tomografía computada y resonancia magnética. Su tratamiento consiste en drenar el absceso o colección, que puede ser por vía percutánea por medio de radiología intervencional, o bien por intervención quirúrgica. La fuga de la anastomosis se puede prevenir por medio de drenar el contenido intestinal previo a la cirugía, realizar una buena técnica quirúrgica, evitar tensiones en la anastomosis, preservar el aporte sanguíneo de ambos extremos y realizar estomas en pacientes de riesgo (inestabilidad hemodinámica, malnutridos, peritonitis fe- cal, dilatación intestinal, inmunocomprometidos y edema) (Townsend y cols., 2009). Fístulas Corresponde a una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, una de las cuales corresponde a un órgano hueco. Las fístulas pueden abrirse camino hacia distinto órganos, por ejemplo, hacia otro segmento intestinal (fístula enteroentérica), hacia la vejiga (fístula enterovesical), hacia el páncreas (fistula enteropancreática), a la piel (fístula enterocutánea), etc. Pueden ser congénitas o adquiridas por trauma, postoperatorias o espontáneas. Puede predisponer a fístulas la enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis