Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

391 Capítulo 44 / Síndrome de Ocupación Pleural Derrame Pleural Neoplásico o Maligno del estado clínico del paciente aporta información suficiente y adecuada para tomar una actitud terapéutica. MANEJO Frente al diagnóstico de neumotórax espontáneo, el pacien- te debe ser hospitalizado. Se debe realizar una TC de tórax idealmente con contraste intravenoso. La conducta terapéu- tica va a depender de las condiciones de suficiencia res- piratoria, del volumen del neumotórax, del número de episodios previos, de la persistencia de la entrada de aire, de los factores de riesgo de recidiva presentes (tabaquismo, consumo habitual de marihuana, EPOC, Síndrome de Marfan, VIH, IMC menor de 18,5, etc.) y del riesgo profesional del paciente (Bintcliffe, Hallifax, & Edey, 2015). Para ello se pueden distinguir los siguientes casos: 1. Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomáti- co (sólo tuvo síntomas en forma transitoria), con neumo- tórax marginal (menor del 20% de colapso) y sin lesiones en la TC, que no aumenta en control radiológico hecho a las 24 horas y que no presenta factores de riesgo: se da de alta y queda en reposo relativo en su casa por 10 a 12 días. Si en el control radiológico durante las 24 horas hay aumento del colapso pulmonar o el paciente presenta sintomatología de fallo respiratorio, se debe colocar un drenaje pleural de preferencia en el “triángulo de seguridad”por delante de la línea axilar media. El drenaje pleural debe estar conectado a trampa de agua y/o a aspiración de -20 cm de H 2 O. 2. Sujeto previamente sano, en primer episodio, asintomá- tico o sintomático, con neumotórax completo o total (mayor del 20% de colapso) o paciente con neumotórax espontáneo secundario (con cualquier colapso) se coloca tubo de drenaje pleural de preferencia en el “triángulo de seguridad” por delante de la línea axilar media. El drenaje pleural debe estar conectado a trampa de agua y/o a aspiración -20 cm de H 2 O. 3. Sujeto con factores de riesgo de recidiva (en especial tabaquismo) o segundo episodio (recidiva) de neumotó- rax espontáneo, ipsi o contralateral, o neumotórax bilate- teral, neumotórax espontáneo en sujeto con una enfer- medad de base susceptible de tratamiento quirúrgico (bulas apicales) o neumotórax espontáneo en sujeto con actividades que faciliten la generación de hiperpresión transpulmonar como el paracaidismo o el buceo, está indicado el tratamiento inicial con drenaje pleural si las condiciones de insuficiencia respiratoria lo ameritan, pero luego, o lo más pronto posible, si no se logra instalar drenaje va a requerir cirugía definitiva. 4. Sujeto con neumotórax persistente. Es decir, aquel pa- ciente con persistencia de salida de aire por el tubo de drenaje pleural (fuga aérea) por más de 4 días, o cuando el pulmónpermanece colapsadopormás de 4días, sin lograr la expansión total, en este caso también es subsidiario de cirugía definitiva por un equipo especialista. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS (Por equipo de cirugía de tórax) Para el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario (con el intento de evitar la recidiva del cuadro), se realiza hoy en día cirugía por videotoracoscopia (VTC). En la VTC se realiza ligadura videoendoscópica de la zona de filtración o resección y sutura mecánica de las bulas, generalmente apicales o simplemente apicectomía si no se observan lesiones bullosas en la exploración. Agregamos también pleurodesis mecánica abrasiva de la pleura parietal apical y pleurodesis química con talco, pues se consigue con ello el menor índice de recidiva (Bintcliffe et al, 2015). Cuando el paciente está afectado de un neumotórax de otro origen, la cirugía estará condicionada por la lesión causal; así, entre otras cabe citar: quiste hidatídico; quistectomía, enfisema buloso; extirpación o plicatura, neoplasia; resección reglada, etc. DEFINICIÓN Se refiere al derrame producido por implantes metastásicos o por un cáncer primario pleural. El diagnóstico se establece en un paciente con un cáncer conocido o bien con un derrame habitualmente de gran cuantía de causa no aclarada que la toracocentesis establece que es de predominio mononuclear y cuya certificación es el hallazgo de un citológico positivo para células neoplásicas o una biopsia de una pleura anómala o bien de implantes nodulares pleurales (Morales y otros, 2014). ESTUDIO DIAGNÓSTICO La VTC es una alternativa para el estudio de los derrames pleurales neoplásicos en pacientes con un pronóstico neo- plásico aceptable a largo plazo (sobrevida mayor a 2 meses) y tiene una sensibilidad diagnóstica de 95% para neoplasia. Esta técnica demostró neoplasia en el 69% de todos los pacientes a los que previamente se les habían realizado 2 intentos de diagnóstico por toracocentesis frustras. La VTC demostró neoplasia en el 66%de todos los pacientes a los que previamente se les había realizado biopsia pleural con aguja negativa. La citología de células neoplásicas es diagnóstica en menos del 20% de los mesoteliomas, mientras que la VTC da más de un 90% de certeza por el hecho de poder realizar una biopsia dirigida. La VTC permite remover todo el derrame y realizar pleurodesis si fuese necesario. La complicación grave en este procedimiento es muy rara, siendo lo más frecuente el enfisema subcutáneo (6,9%) y prácticamente no tiene mortalidad en casos de estudio por derrame (Morales y otros, 2014).