Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

389 Capítulo 44 / Síndrome de Ocupación Pleural 8. Música: reporte de casos en pacientes con neumotórax espontáneo al exponerse a música fuerte. FISIOPATOLOGÍA A continuación, algunas consideraciones fisiopatológicas actuales. El NE ha sido tradicionalmente categorizado como primario (sin enfermedad pulmonar subyacente), secundario (enfermedad pulmonar subyacente presente) y como traumático e iatrogénico. Pero por los avances en las imágenes de tórax, en los pacientes con neumotórax que previamente habían sido considerados libres de enfermedad parenquimatosa, se han encontrado cambios pulmonares tipo enfisematoso con aumento de la porosidad pleural, o con defectos en la pleura visceral que son independientes de la presencia de bulas o blebs , en especial en el ápice pulmonar. Estos hallazgos sugieren que la distinción entre primario y secundario es quizás una construcción artificial y que la terapia debe guiarse por el tamaño del neumotórax, por su riesgo de recidiva y por los síntomas del paciente (Feller- kopman & Light, 2018). DIAGNÓSTICO La presencia de dolor de puntada de costado acompañado de manifestaciones vegetativas y de cierto grado de insuficiencia respiratoria, que se corrobora con la exploración clínica que muestra timpanismo a la percusión, abolición del murmullo pulmonar o a veces tan sólo su disminución, sugieren el diagnóstico. La radiografía de tórax lo confirma. En casos de enfisema buloso, puede ser necesaria una TC de tórax para aclarar entre bula gigante y neumotórax, previo al manejo. IMÁGENES 1. Radiografía de tórax: sensibilidad cercana al 80%. Se debe buscar la línea pleurovisceral. 2. Ecografía: examen rápido, sensible, muy específico. Sin embargo, tiene la desventaja de ser operador dependiente. 3. TC de tórax: es el gold standard. Tiene una sensibilidad sobre el 90%. Muy útil en casos dudosos o complejos. Permite diferenciar entre bulas y neumotórax. La acumulación de aire en el espacio pleural disminuye la capacidad vital (CV) y aumenta el gradiente de oxígeno alveolo-arterial. Esta situación da lugar a una hipoxemia por una mayor derivación y una menor proporción de ventilación/perfusión (Underner, y otros, 2018). La cantidad de derivación aumenta con el tamaño del neumotórax. Para efectos prácticos, se clasifica tamaño del neumotórax en forma cualitativa en apical, completo y total (Rivas, Jimenez, Molins, Pérez, & Torres, 2008). Resulta difícil la valoración del neumotórax en centímetros, dada la creciente utilización de la radiografía digitalizada, o en porcentajes, al no adoptar en ocasiones una conformación constante y uniforme, por lo que el criterio de los autores de este capítulo es la cuantificación del neumotórax mediante NE PRIMARIO Es el que aparece sin patología previa “evidente” o conocida. Es frecuente en edades tempranas, entre los 20 y los 40 años, con claro predominio del sexo masculino y con una clara predisposición constitucional. Su base fisiopatológica son los cambios enfisematoídeos, las bulas o blebs subpleurales apicales, cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura pone en comunicación un área de presión 0 (atmosférica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presión negativa. Muy ligado, como hecho causal y de riesgo de recidiva, al hábito tabáquico. NE SECUNDARIO Ocurre con una lesión pulmonar previamente conocida (enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma, fibrosis intersticial difusa, cáncer, infección por Pneumocystis jirovecii , portación HIV, etc.). El factor edad no es tan definido, pero es más frecuente en pacientes de edadmás avanzada, en general sobre 50 años. Muy ligado también al hábito tabáquico. La tabla 44-6 describe el riesgo relativo de NE espontáneo según frecuencia del consumo de tabaco. Tabla 44-6. Hábito tabáquico y riesgo de neumotórax espontáneo. Adaptado de Weldon & WIlliams (2012). Hábito tabáquico (+) 12% de riesgo de NT a lo largo de su vida Tipo de fumador Riesgo relativo Leve (1-12 cigarrillos /día) 7 veces más alto Moderado (13-22 cigarrillos/día) 21 veces más alto Gran fumador (sobre 22 cigarrillos/ día) 80 veces más alto FACTORES DE RIESGO Diversos factores de riesgo se han asociado con la incidencia de NE (Weldon &WIlliams, 2012): 1. Género masculino: riesgo relativo de 6:1 en comparación con el género femenino. 2. Hábito tabáquico: incidencia de vida de 12%. Riesgo relativo de 7:1 en fumadores leves (1-12 cigarrillos/ día). Riesgo relativo de 21:1 en fumadores moderados (13-22 cigarrillos/día). Riesgo relativo de 80:1 en fumadores severos (mayor a 22 cigarrillos/día). 3. Mayor estatura: tienen mayor presión de distención en los ápices y el consiguiente mayor riesgo de tener blebs apicales. 4. Estado nutricional: IMC bajo 18,5 kg/m 2 tiene mayor riesgo de desarrollar blebs. 5. Factores ambientales: aumento significativo en neumo- tórax espontáneo en una caída de 10 mbar en la presión atmosférica en 24 horas. 6. Predisposición genética: Existen antecedentes de agrega- ción familiar. Síndrome de Birt-Hogg-Dubé . 7. Uso de inhalantes: tales como óxido nitroso, marihuana e hidrocarburos.